全民健保實施快滿20週年。台灣醫病關係逐漸惡化、不少醫師陷入衝看診量來衝高給付的困境。儘管健保總支出一年突破5000多億元，錢愈花愈多，但醫療品質卻不見提升。
2014年10月號《遠見》封面故事〈你所不知道的新五大醫療危機〉，指出健保再不改革，很難有下一個20年。
在過去20多年來，和信治癌中心醫院（以下簡稱和信醫院），就在這樣的醫療制度下，很獨特存在著。
創立於1989年的和信醫院，在台灣醫療院所共55個癌症中心裡，是唯一的癌症專科醫院，至2014年底，將收治第4萬位癌症病人。不只定位獨特，和信連運作、制度、文化也獨樹一格。這又與一手創辦的院長黃達夫很有關係。
從台大醫學系畢業後，黃達夫1965年赴美國賓州大學、杜克大學接受專科訓練，之後留在美國行醫，1983～1985年間擔任美國杜克大學癌症中心臨床主任。後來他回台，籌備和信治癌中心醫院，並從1998年起擔任醫院執行長，目前是董事兼院長。
過去長期在國外，黃達夫總覺得台灣的醫療可以不一樣。因此常投書媒體針砭醫界、健保制度，不少人跟他有不同意見，但他依然繼續投書，不願裝做沒看見問題。
儘管多年來醫界對和信的模式評價兩極。「在台灣我們是異類，其他醫院也很難學，」和信醫務長簡哲民坦言。但和信的「異類」，每個面向都像是台灣醫療運作的對照組，對醫療體系提供不同角度的思考與討論，試圖來改善台灣不合理的一面。
和信大不同1〉看診先做功課 重質不重量
簡哲民指出，和信醫師每個診次，平均只看20多位病人。因為有較多時間與病人交談，故醫病關係容易產生信賴關係，一般醫院醫師和病人的關係因面對的病人眾多，導致互信較薄弱，易產生「逛醫院」的現象。他曾以為黃院長「以病人為中心」的說法是口號，實際進和信工作後發現自己的認知是不對的。
和信不少醫師來自其他醫院，熟悉台灣醫療生態的運作模式。簡哲民指出，醫師因要看太多的病人，常見醫師的雙眼緊盯著電腦中病歷資料，雙手快速打資料，以致無暇看病人，形成病人對醫師最深刻印象是「醫師肩膀」的有趣畫面。
但和信要求，醫師不能等病人到現場了，才打開他的檔案看各種檢查報告，做現場回應，必須在病人來之前做功課。因此和信的電腦系統有個設計，螢幕上有一個小icon，是一枝筆，醫師如果點開病人檔案看過，筆會亮起來。管理階層只要看電腦，就能得知哪位醫師「沒做功課」。「看病人資料的事前做功課時間，往往比當場看診要更長，」簡哲民表示。
和信大不同2〉不開放網路掛號 流程透明
台灣所有醫院都開放網路自行掛號。但和信不開放網路掛號，想到和信看初診，要先打電話，由專人詢問病情後，再安排一般內科醫師看診，經初步診斷後再幫病人掛次專科的診，以免病人因搞不清楚看哪科，錯失適當醫師問診，延誤診療時效。
已在他院看過的初診病人來之前，掛號人員會先告知病人把他院看診的病歷摘要、做的檢查及檢驗報告帶來，或由和信調病理切片，請病理科醫師再判讀一次，診治時資訊更清楚。和信甚至規定，醫師每次診中初診的病人不能超過三個，因為初診要花30～45分鐘了解病情。
和信大不同3〉感染率嚴格控制 病人安心
醫院常說院內感染是嚴重問題，但一般人到醫院並不特別有感受。其實醫院內空氣中充滿細菌，健康的人可能得病，生病體弱的人更容易被細菌攻擊。醫界常以「感染率」做為衡量院內清潔安全程度的指標。所謂感染率，是指院內每100個病毒株中，已有抗藥性的病毒株數量，愈高表示感染可能性愈高。台灣一般醫院的感染率其實很高，達50％～60％，和信控制在20％～30％，背後要做很多事。
和信感染科主治醫師施長慶指出背後兩個關鍵努力，一是抗生素管理，和信有專人管理抗生素，不是每個醫師都可以開。二是感染管理，避免傳播，包括洗手設備普及、足夠空間隔離病人。「這要花錢，但看不到名目上有賺錢，」他說。例如，病人如果體弱需要隔離病房，而醫院沒空床，化療病人尤其常碰到這種狀況，和信會安排住進單人病房，病房差額由和信吸收。
進來和信的病人95％以上主要與治癌症相關，做化療時傳統作法是讓病人一直住院。和信則儘可能讓病人能早一點回家，先把止痛、止吐藥等備好，護理人員提供完整衛教，讓病人在家裡休息，但有問題隨時有管理師待命及指導。
而且，和信不做商店街、美食街，院內只有簡單的用餐空間。「為什麼不做？其實沒病的人來逛醫院是要付代價的，有人流就會帶來細菌，」施長慶解釋，有的醫院靠美食商店街賺錢，造成一般人與病人都曝險。
和信在搬遷到新北市關渡現址前，感染率為53％，1997年8月搬來關渡獨立的醫院現址，當年下半年降到13％，之後一直控制在20％～30％。當然，一般綜合醫院病種複雜、人又多，不像和信單純治癌症、病人較少，有助控制感染率。
和信大不同4〉醫師領固定薪 不選病人
無論公私立醫院，醫師薪水常與業務量連動。看診多寡就影響薪水高低。只有和信醫師領固定薪水。新住院醫師薪水約10萬元，資深主治醫師25萬～40萬元，收入屬中上。休假有薪水，其他醫院不一定有薪水，出國開會、參加研討會不會被扣薪，其他醫院可能會。固定薪資讓和信醫師更能以病人為中心，也不需要「選」病人。
和信大腸直腸外科主治醫師陳建志舉例，癌症手術費用只有3萬～5萬元，以業績計薪的醫師沒什麼利潤空間，但化療費用20萬～50萬元，利潤的想像空間就大了。因此在台灣有七成的化療是外科醫師做的，但在和信，化療一律由腫瘤內科執行。
陳建志指出，外科醫師一般而言並未受化療專業訓練，通常化療藥開的很保守，也不一定清楚最新的化療方案。「病人是醫院的，不是醫生的，」簡哲民指出和信的指導原則。
和信大不同5〉以病人為中心 醫生勤走動
其實在健保制度下，無法做到完全替病人著想的治療，不是醫界缺乏醫德，部份原因是健保給付過低、治療按件給付誘發治療行為、分科過細等。
簡哲民形容，台灣過去的醫療概念常淪為「鋸箭法」，意即如果一位被箭射穿的病人到醫院治療，外科醫師看到，就把露在外面的箭尾鋸掉，至於射穿身體的部分，就由內科處理。以此比喻台灣分科過度嚴重。但和信一直強調以病人為中心的思惟。
同時是放射腫瘤科主治醫師的簡哲民分享經驗：他在星期一看了一個鼻咽癌病人，星期二就幫他排牙科，星期三排耳鼻喉科，趕在星期四的鼻咽癌團隊會議中討論。但他更「終極」的做法是：「病人不動，醫師動。」
一般醫院的醫師只有一個診間，一個病人出來後，下一個病人進去。但簡哲民有三個。假使他在第一個診間看完某位病人，認為必須找相關科醫師會診，就通知醫師馬上來看診（院內每日排腫瘤內科、放射科醫師等值班），病人在原來診間等值班醫師前來。
簡哲民接下來到第二個診間看下一個病人，如果認為要會診，就馬上通知值班醫師前來，他則轉到第三個診間看下一位病人。
和信大不同6〉不拚業績 維持超高醫護比
一直以來，和信試圖以較多的人力來照顧病人，不「拚業績、拚獲利」。和信護理部主任許麗珠指出，和信一位護士白天照顧5、6張床病人，夜間8、9張，但一般醫院一位護士要照顧超過10張床，夜間更可能高達20張床。一般醫院會想辦法節省人力，一來要控制成本，砍護士人力最「有效」；二來，健保給醫學中心護理師人力的費用，一天只有約500元台幣，一個月等於1.5萬，連護士基本薪水都不夠。
另外，和信員工共1200人，其中由120位主治醫師照顧200床病人，等於每百張病床有60位醫師。而台灣的醫院平均數，是每百張病床只有27位醫師。
和信大不同7〉緊迫盯病人 追蹤治療流程
癌症治療過程很長，而且程序、時段必須遵照規矩，病人如果缺乏紀律或延遲治療，效果都會打折。不少醫院能做到給病人清楚指示，但不一定能強制或協助病人做好治療管理。
和信建立標準流程SOP，派出護理人員擔任個案管理師，緊迫盯人般地按時「指揮」病人按步驟治療。和信護理部助理主任陳秋慧指出，個管師會安排所有的診治執行計畫並告知病人。
病人住院前一天，專科護理師會檢查所有資料，評估是否影響治療；病人在兩次化療期間如果曾看其他疾病，如糖尿病，專科護理師會追蹤糖尿病治療情形，評估是否影響下次治療。
這個過程攔下不少病人。陳秋慧指出，在住院前門診及檢查，專科護理師評估下，會有7％～8％病人不能按計畫住院繼續治療，例如住院前常發現病人發燒、白血球過低，不能做化療；或病人第二次化療後有胃潰瘍，食欲不佳，體重減輕，營養不足以進行第三次化療。
和信設下種種規矩，指示醫護人員不能以「獲利」為主要考量，病人的福祉更為重要。 和信放射診斷科主治醫師詹光裕舉例：有對高知識分子夫婦到他院健檢，結果懷疑得了癌症，慌張來求治、要求自費7000、8000元做脊椎穿刺，但他看了片子後認為不必要。
這對夫婦從包包裡掏出一堆文件報告辯說堅持要做。「要做穿刺，半個小時就完成了，但我花了一個小時從醫學上跟他們解釋為何不需要，」詹光裕最後終於說服了他們。
和信以病人為中心的整合式醫療，不衝看診量，又看診慢吞吞，在以量計酬的醫療體制下，顯得異類，甚至註定賠錢。為證明這套制度是其他醫院可效法的，2001年和信向健保署推薦執行「論值計酬」的乳癌治療計畫，試圖證明全人醫療可以既控制成本又保障品質。
醫療模式成哈佛商學院教材
和信財務及醫療保險部主任林嘉莉指出，不控制醫療成本，對病人可能是好的（可享健保詳盡、昂貴的治療），對醫師可能是好的（有更多收入），卻對健保財務不好。
和信到底能不能賺錢？黃達夫表示，和信從1990年成立，一直虧損，到2003年開始獲利，但醫務方面仍無法產生利潤，主要靠捐獻。和信小額捐款，一年總計6000萬到1億元。
有人批評和信是貴族醫療，有錢人才負擔得起。黃達夫說明這是誤會，和信80％營收來自健保給付，另外約兩成主要是病床差額、健檢等，3％是自費，例如台灣的外國大使、外商CEO病人。
值得一提的是，和信的運作引起國際知名管理大師麥可．波特（Michael E. Porter）的注意。2010年4月9日清晨，和信慶祝成立20週年，波特到訪參觀乳癌治療成果，並盛讚「論值計酬」的給付模式能為病人創造最大的照護價值。後來波特將這種醫療模式寫成哈佛商學院個案教材，成為台灣第一個以教案登上世界聞名企管雜誌的醫療院所。
和信在台灣的實驗，還是個進行式，對或不對、適不適合台灣、能不能被大家接受，還有待時間考驗。然而，實驗過程中已突顯出的台灣醫療困境、被扭曲的運作，值得民眾及醫界省思。
「和信如果活得下去，其他醫院應該也可以，」和信希望以醫院營運結果證明，和信談的不是烏托邦。
〉17個癌症小組 如何串聯運作？
和信跨科整合，每週定期大會診
和信以每週的跨科會診會議整合各科為病人做完善診斷。簡哲民醫務長指出，和信有17個癌症團隊，每個團隊每星期定期開一次會議，討論病人診斷以確定癌症期別、治療計畫，會中經常有超過十位的各科醫師及人員參與，如各癌症專科、腫瘤內科、一般外科、放腫科、病理科、精神科、營養師、個管師、專科護理師、社工人員等。
團隊分工細膩 20年始終如一
10月2日，週四傍晚，大腸直腸外科主治醫師陳建志負責會診會議，有約12位參與，含3位大腸直腸科的主治醫師，總共要討論9位病人的狀況，為時一個多小時的會議，大家全程參與。
針對每個病人，負責醫師輪流將病人基本檔案叫出來給大家看，進行簡報，旁邊螢幕則秀出病人的電腦斷層掃描、X光片等資料，有放診科醫師說明影像判讀結果。
在陳建志主持下，社工人員或各科醫師會說明病人及家屬的反應、對治療的態度等。大家你來我往討論該病人的病情、應採取治療方式等，最後綜合出結論。和信20年前就開始這麼做了。
