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SARS現代啟示錄

文 / 成章瑜    
2003-06-01
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SARS現代啟示錄
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沒想到來得這麼快!」制定SARS「紅色警戒」院內感染標準的林口長庚醫院院長陳敏夫搖頭說。

「北台大,南長庚」在5月相繼爆發SARS院內群聚感染,台灣的第三波SARS風暴,讓全台各大教學醫院全部進入警戒狀態。

一波波疫情,原本以為快撲滅的星星之火再度燎原。SARS四級防疫作戰計畫,眼看從「藍色警戒」「黃色警戒」,升高到院內感染的「紅色警戒」,陳敏夫心都揪了起來。醫療第一線尖兵,都不知封院「黑色警戒」何時來臨。

政經SARS病

全台戰況升高,驚慌與失控,「SARS已經變成了政經病理學,」台灣醫事聯盟執行長蘇偉碩說。

台灣社會對SARS過度的政經激情風暴,就像SARS病患被嚇壞的免疫系統,為殲滅SARS病毒反應過度,也可能讓病人賠上老命。

「台灣在對抗SARS的戰役中,過度的激情,是否也犯下與人體免疫系統相同的錯誤呢?」蘇偉碩問。

歷史上,疫病足以讓帝國崩解,疫病也能讓帝國重生。一次次疫病,也是一次次政治、社會的全新挑戰。

雖然SARS讓台灣社會一片撻伐,不過以公衛史上最著名的美國豬流感疫苗事件來看,疫病決策本身就功過難斷。

1976年,適逢總統大選,福特政府一方面為選舉,一方面擔心重蹈1918年流行感冒大死亡的覆轍,強制四千萬人接種,成為有史以來最大規模的接種計畫。沒想到還是有數百人出了問題。

翌年,卡特政府上台,新任衛生部長原本認為這件事是一個笑話,大家以為他會打蛇隨棍上,但重新評估後,這位部長居然公開說,「當時換成我,也會犯同樣的錯誤。」

疫病的公共決策,不比病毒易解,「複雜與糢糊,是疫病lesson的本質,」中央研究院史語所助理研究員王道還說。

疫病決策,總是在科學證據不足、人命關天、資訊不明確、政治交雜多重變數下進行,「在疫病面前,需要泱泱人物,以及更進化的危機處理智慧,」研究醫學史的王道還語重心長地說。

日益升高的SARS「紅色警戒」,已演變成全新的政經大考驗,一位醫界人士急切地問,「誰是台灣鮑爾?(編按:指美國國務卿鮑爾)」在台灣封閉的醫療體系及傳統的官僚體系,同時走上火線時,「Who is in charge?」新加坡駐台一位外交人員也忍不住向台灣政治學者反問。

解構領導危機

到底誰是總指揮?指揮中心在哪裡?到底是政治上的二級單位疾病管制局,還是直達天聽的總統府?是疫情第一線的台北市政府,還是中央的衛生署?是行政院長游錫?,還是醫界大老李明亮?多頭馬車,是政經SARS第一病癥。

5月10日,台灣二十七位現任及前任大學校長發表聯合聲明,要求政府成立強而有力的SARS作戰指揮中心。

「說實話,距離台灣第一個勤姓商人SARS病例已經一個多月了,我到現在都不知道到底誰是總指揮?」為SARS忙得焦頭爛額的陳敏夫忍不住抱怨。面對SARS這個新敵人,緊急上陣的醫療體系,加上毫無準備的行政體系,全都慌了手腳。

從和平醫院疫情由總統友人上報,到千萬枚口罩風波,「致命錯誤是我們的行政體系還停留在體察上意的人治階段,」台北大學公共行政系教授江岷欽分析。

體察上意,就會造成集體盲思(group think)。就像行政學上1960年代甘迺迪的「近親繁殖」一樣,層層上報,一個命令一個動作,必須根據指揮官的命令作戰,一旦指揮官沒有方向或有貳心,「原本的do the right things(做對事),就會變成do things right(決策快),反而努力把事情做錯,」江岷欽分析。

江岷欽也忍不住氣憤地說,醫療人員一再反映第一線N95口罩嚴重不足,沒有防護衣穿雨衣,一個月遲遲不見解決,但是官員卻有時間去忙著加入世界衛生大會(WHA),「口罩是急迫而重要,WHA是重要但不緊急,我們依然急著把事情做錯,」他說。

一位教學醫院院長不解地說,「當我們SARS戰況最緊急時,我們的第一線指揮官全部在總統府或行政院、立法院開會,永遠找不到人,連電話都關機,這樣怎麼作戰?」

SARS全新病毒沒有準則,但是防疫絕對有原則。參與SARS抗疫的中研院生醫所副研究員何美鄉說,這次抗疫作戰中,「疾病管制局最大的錯誤,就是和平醫院出事時沒有立即接管。」

台大醫學院院長陳定信也認為,各國的經驗都顯示,第一時間第一線的總指揮都應該是疾病管制局。

台灣疾病管制局,就像人類的免疫細胞一樣,在抗SARS戰役中,錯失第一時間抗敵,等發現時已潰不成軍。

「充分顯示我們官僚體系的過度自信,及心存僥倖,」資深媒體人胡忠信說。

SARS出現一個月,中央與地方防疫系統指揮始終各唱各的調,包括新竹市長帶頭拒收SARS病患、雲林廢棄物抗爭,到總統出來指責和平醫院防疫失守,在在都顯現防疫信心死角。江岷欽不解地說,根據疾病管制法,當總統宣布SARS成為四級疫病時,「中央早就該出來接手,但為何不出手?」

統一集團總裁高清愿也不解地問,「任何一家公司出了問題,老闆怎麼可能不在第一時間跳出來處理?」

一位在第一時間進入和平醫院的官員,兩手一攤表示,「事實上和平醫院是一場中央與地方之戰,有人想看好戲。」

醫商大考驗

當疫病碰到商業利益,處理不慎,就兩敗俱傷。

台灣的醫院,愈來愈往商業醫療靠攏,醫商結合後績效掛帥,連一手打造長庚醫院的親民黨副主席張昭雄都自責,「我是罪魁禍首。」

台灣的醫院以商業利益考量,各科採行利潤中心方式,沒有病人的感控科,必須搭在其他科下才能生存,擁有上百病床規模的和平醫院只有三個感控醫師,若發生疫病,防不勝防。

在醫界,向來都是外科當家,而負責疾病感染管控的感控科,一向是院內的小媳婦,就連薪水也有差別待遇。「這在國外是不可能的事,」曾經是美國最佳醫師也是中研院生醫所所長陳垣崇不解地說。

事實上不只醫院精打細算,一位衛生官員說,健保制度不但吃掉被認為沒有績效的「公衛」「感染控制」體系,連政府防疫第一線的衛生所,精省後人員不足,如今碰到SARS大敵,戰鬥力自然不足。

在利益與效率的思考下,張昭雄認為,台灣的醫療體系也生病了,病症一是過早專科化,二是過度集中化。過度專科化的結果,仁濟醫院將SARS病患誤為腎結石病患,馬偕醫生接觸SARS病患依然赴日旅遊。而醫療過度集中化,也讓北台大,南長庚相繼失守,暴露了醫療體系不應有的破洞。

台灣的醫生,90%都是專科醫生,而美加至少有48%~50%是全科醫生,過度分科的結果,在面對新疾病時,可能產生判斷誤差。

而台灣的大型教學醫院,動輒上千床,不但造成醫療資源過度集中,一旦醫療過度集中化,大醫院變成最大感染源,在SARS防疫中最易受創。

除了醫療體系必須重新檢視商業化;因收銀員中煞的太平洋崇光(SOGO)百貨,也面臨聲譽受創及損失上億元的雙重考驗。

在公衛史上,當疫病碰上商業利益,很難有解。1900年,舊金山爆發黑死病,但是當時聯邦政府因為商業利益考量,沒有採取鐵腕措施,結果疫病長達三年才控制住。

商業危機在第一時間應如何處理?管理學上著名的頭痛藥泰諾(Tylnot)中毒事件,董事長伯克處理的方式,就是在第一時間跳到第一線向死者道歉,並負賠償責任,全面回收藥品,後來泰諾不但安然渡過危機,而且新藥上市後,依然保持頭痛藥霸主地位。

胡忠信認為,SARS防不勝防,但危機處理有成功通則,也就是「第一時間,要有最低的姿態、最高的誠意、最快的處理能力。」

面對看不見的SARS敵人,防疫戰情最近節節升高,「就像登克爾克大作戰,第一疫總是潰敗,但應該從為第一疫犧牲的人身上學到教訓,他們的死才有價值,」衛生署SARS松山專案指揮部,也是高雄榮總急診室主任顏慕庸說。

面對捲土重來的SARS疫情,第一線拿槍的醫護戰士,絕不是制勝的唯一要件,後面的人流、物流、資訊流更是關鍵。「第二波戰役馬上會遇到第一線的醫護人員後繼無力問題,」他預測。

防疫如作戰,如果把防SARS放在戰爭架構下來看,前海軍總司令顧崇廉上將建議,在軍隊中有特別的「軍陣醫學」,有專門處理大規模死傷及疫病的體系,眼前應當機立斷,在空曠之地成立野戰醫院,集中處理,防止感染源繼續擴散。動員軍方人力物力集中投入,利用軍隊的戰鬥組織彌補行政體系不足,「否則真的會不可收拾,」他說。

顧崇廉認為,當戰況升高時,第一要件就是搶時效,當仁不讓,「今天的五十個口罩比明天的五百個重要,因為戰爭生存術,就是你不支持我,最後你也被消滅。」

收治全國SARS病患達兩成的林口長庚醫院,最近已動員全院一千五百名醫師,分成三組,除了第一線的胸腔科、第二線的內科醫師都已待命,第三線的外科醫師也已準備就緒,「我們已準備好長期抗戰,」陳敏夫說。

捲土重來的SARS疫情,胡忠信認為,就像經濟大師熊彼德提出的「創造性破壞」,危機也是轉機,「文明不斷接受挑戰,重要是如何接受挑戰與回應,」他說。

SARS侵襲亞洲,北京、香港、新加坡、台北都面臨全新的政經挑戰。尤其是第三部門公民社會的動員力量。

防疫措施要貫徹,從歷史角度來看極度困難,防疫與民主、防疫與人權,勢相扞格,但從星、港例子,愈是成熟的社會,愈是制度化的國家,「用公民社會來彌補緊急狀況下官僚體系的缺口,愈有機會防疫成功,」江岷欽說。

檢視公民社會成熟度最好的方法,一是測試民間是否能發揮抗壓及互助力量;二是政府是否能啟動危機處理機制,三是媒體是否有空中預警及有效解讀資訊。「危機時代,通常最後防線都是在公民社會,」胡忠信說。

「大家都沒有經驗,難免會失誤,但是再來就不能當作藉口了!」呂秀蓮副總統語重心長地說。

本文出自 2003 / 06 月號

第204期遠見雜誌

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