30歲的台灣健保，正陷入「中年危機」。面對財務吃緊、醫護流失、救命醫療淪為「虧本生意」等困境，問題核心不在「錢不夠」，而在「算錯帳」。健保署前署長李伯璋表示，健保的根本病灶在資源配置與制度失當，可歸納為支出錯位、給付錯價、責任失衡三大癥結。曾被譽為「台灣驕傲」的健保，逐步侵蝕其永續根基。
儘管健保明年總額將突破一兆元大關，整體醫療體系卻仍陷入困境，內、外科、婦產、急重症等科別人力出現明顯斷層，出走潮持續擴大，未見止血跡象。健保的壓力，正在醫療第一線急速蔓延，醫療現場究竟面臨哪些問題？
第一筆錯帳——支出錯位：門診高達七成、住院僅三成
李伯璋指出，健保總額每年超過8000億元，但支出結構嚴重失衡，高達七成用於門診，真正需要大量人力與技術投入的住院與急重症醫療，卻僅佔三成。
這樣的失衡與健保現行「論量計酬」制度密切相關。為了維持點數收入，醫療院所傾向增加看診量、開藥與檢查，因為「有做，就能申報」。於是，大量資源被耗費在電腦斷層、核磁共振等「能賺但不救命」的項目上，而真正救命的醫療行為反而成為「虧本生意」。
李伯璋引述國外文獻指出，合理的門診與住院比例應為45比55，顯示台灣健保資源分配已嚴重扭曲。他認為，須透過調整支付標準，扭轉門診佔七成、住院僅三成的現狀，讓資源回到急重症照護端，「血汗醫院」的問題才有可能改善。
第二筆錯帳——給付錯價：醫療行為價值被低估
李伯璋表示，健保制度長期低估醫療人員的勞動價值。當初訂定的專業給付點數偏低，未隨物價與人力成本上漲而調整，導致醫療人員在高工時、高壓力下仍難獲合理報酬。
「醫療人員大幅度流失，不是沒有道理的。」他指出，現行支付標準讓醫護人員的付出被低估，其中外科、重症科別與護理人員首當其衝，長期人力流失最終影響病危與急重症的照護品質。
他形容，這是「救命愈多愈吃虧」的結構。重症與高風險醫療的報酬遠低於實際付出，導致「救人卻最虧錢」成為常態。
李伯璋主張，關鍵在於調整支付結構，提高急重症、外科與住院照護的給付點數，讓醫護專業獲得合理回報。唯有讓資源回到真正救命的醫療現場，體系才能恢復健康循環。「否則再多的錢，一直都在亂塞，問題依然無法改變。」
第三筆錯帳——制度錯位：民眾與醫界責任落差
李伯璋回顧任內推動健保改革歷程時坦言，「使用者付費部分負擔」制度，因當時時勢所限，未能全面落實，成為他心中未竟的改革之業。他指出，政府長期將健保視為「德政」，讓民眾對醫療資源使用「變得沒有節制」。
他強調，須讓民眾建立「個人責任」，啟動部分負擔機制，讓病患真正「從口袋裡拿出錢來（out of pocket）」，才會對醫療成本產生感受。「使用者付費部分負擔一定要做，若不做光靠道德勸說，絕對做不來。」
他提醒，若政治人物持續讓民眾誤以為「看病不用錢」，最終結果是「壓榨醫療人員，這到最後會爆炸！」唯有讓民眾分擔部分費用、建立責任意識，健保制度才能長久運作。
在制度長期錯位的背後，李伯璋也警示兩項易被忽視的隱憂，一是過度檢查導致的輻射風險，二則是地方醫院盲目擴張與資源浪費。
隱憂一，檢查氾濫：輻射超用與健康風險
健保資源長期過度集中於容易申報的「檢驗檢查」項目，如電腦斷層（CT）、核磁共振（MRI）等，不僅造成經費浪費，也帶來輻射暴露過量的健康風險。
李伯璋指出，台灣醫界對輻射的使用量「太多」，民眾在頻繁接受檢查時並不自覺，卻可能對細胞DNA造成長期損傷。
他引述文獻指出，第一線放射技術人員罹癌比例明顯高於一般人，顯示輻射暴露的危害並非立即顯現，而是可能潛伏10年、20年後才浮現。他示警，這樣的「防禦性醫療」行為，讓民眾無形中暴露於高輻射環境，也成為健保制度失衡下的另一種代價。
他分析，醫師為避免醫療糾紛傾向「多做不會錯」，加上民眾普遍對健保費用「無感」，在不需自費的誘因下，更積極要求檢查，導致輻射使用與醫療資源的雙重浪費。
李伯璋建議，應比照國外作法，經專業評估為非必要的檢查，若結果為陰性，應由病患自費，以落實「使用者付費」原則，遏止過度醫療與資源濫用。
隱憂二，地方瘋蓋醫院：資源稀釋與醫療浪費
李伯璋表示，地方政府近年瘋蓋醫院，表面上成為地方發展與房地產「顯學」，但實際上與醫療改革的初衷背道而馳，造成醫療資源嚴重稀釋與浪費。
他指出，一間醫院的維運需要穩定收入與病人來源，但健保總額並未同步增加，人力也長期緊缺。地方若盲目增建醫院，勢必難以維持營運，只能轉向「把一個病人當三個病人用」，讓病人頻繁回診以維持收入。
他表示，此番作法浪費大量醫療資源，絕非長久之計。地方興建醫院的決策，應由真正了解醫療體系的人主導，而非出於政治考量。否則，新設醫院為了維持生存，只能以不健康的方式競爭，最終讓整體醫療體系陷入惡性循環。
健保要永續：資源、價值、責任須重回平衡
李伯璋的分析揭示，健保真正的問題不在於「錢太少」，而在資源配置與制度設計的「算錯帳」。從支出結構失衡、醫療價值被低估，到使用者責任缺位，這些層層錯位的結果，使得台灣醫療體系長期處於過勞、失衡與低報酬的惡性循環邊緣。
他強調，要讓健保永續，須回歸制度核心：讓資源回歸真正救命的現場、讓專業價值得到合理報酬、讓民眾重新建立使用者責任。唯有如此，健保才能從「量」的擴張，走向「質」的永續，回歸最初「共擔風險、守護健康」初衷。
