長者住院治療後準備返家，醫療團隊啟動出院準備服務，照管專員接續評估失能程度、安排長照，希望返家後不出現照顧空窗。流程看似順利，台大醫院北護分院院長、老年醫學權威詹鼎正卻提醒，熟悉病人疾病、用藥與復原情形的醫療意見，往往未能及早進入後續照顧安排。
長照3.0今年正式上路，延續長照2.0既有服務基礎，政策重點也從擴充居家服務、日間照顧與社區據點，進一步轉向醫療與照顧之間的銜接，包括出院後接上長照、在宅醫療、復能及安寧善終等面向，其中「醫療與照顧整合」列為核心方向。
詹鼎正指出，他肯定長照3.0推動醫照整合的方向，但政策內容仍不夠明確。相較長照2.0以ABC服務架構建立清楚分工，長照3.0雖提出多項改革方向，第一線卻未必看得出各項措施如何彼此銜接。他形容，3.0像是「畫了一個很大的餅」，構想很多，但整體制度輪廓還不夠清楚。
他認為，醫照整合不能只有銜接服務，更要讓醫療判斷及早進入照顧計畫。目前制度並非沒有醫療意見，問題在於介入時點太晚，難以參與照顧方向的形成。
依《長期照顧服務法》第八條規定，接受醫事照護的長照服務者，應由醫師出具意見書，並由照管中心或地方主管機關評估。詹鼎正指出，制度上路初期，因醫師意見書沒有相應給付，也缺乏明確格式，主管機關也認為醫師難以抽空撰寫，因此一度改以出院診斷書或病歷摘要等資料替代。
後來建立的相關方案雖重新納入醫師意見，流程卻改由照管端先完成評估，認定個案需要專業照護後，再安排醫師開立意見書。詹鼎正認為，醫療意見本應與照管評估共同作為安排服務的依據；如今醫師在服務方向大致形成後才加入，較像補充既有安排，而非從一開始參與判斷個案需要哪些照顧。
這套作法也可能讓不同專業人員重複進入家庭。他表示，被指派到宅開立意見書的醫師，可能原本並不熟悉個案；即使個案已有居家醫師，受派前來的也未必是同一人，民眾不免疑惑，為何同一名個案需要不同醫師接連到府。他形容，這是「為了一個制度，再生出一個人」。
醫療與長照的資料目前仍分屬不同系統。詹鼎正說，醫療端難以完整掌握長照服務內容；長照端也未必能即時取得病況與用藥資訊。主管機關雖已將資料介接納入長照3.0規劃，實際運作仍待落實；在此之前，同一名病人的資訊，仍主要仰賴家屬與第一線人員轉述。
需求未必長期，誘因也不能缺席
政府持續縮短出院後接上長照的時間，但詹鼎正提醒，部分需求只是暫時的。住院或急性疾病造成的功能下降，可能隨治療與復健改善；若只以開案速度衡量成效，卻未充分辨別需求是否持續，服務銜接得快，也未必接得準。政策若只追求漂亮數字，仍沒有處理根本問題。
詹鼎正也肯定在宅醫療的方向，但認為現行給付仍未充分反映實際投入。醫師留在門診可以連續看診，居家訪視卻要負擔交通與較多不確定性，偏鄉個案光是交通就得耗費不少時間。他說，若要擴大在宅醫療，就必須改善支付條件，否則願意參與的醫師仍不會太多。
他強調，實踐醫照整合，要讓需要醫事照護的個案在適當時點納入醫療意見，讓醫療與長照共享必要資訊，也讓願意投入在宅照護的專業人員有足夠誘因持續參與。否則，服務即使接得更快、計畫愈做愈多，醫療與長照仍只是前後銜接，而非共同照顧同一名病人。
