向來忙著救人、很少對外界發言的急重症醫生，最近幾個月來急了。
今年7月1日，健保署實施第二階段DRG（Diagnosis Related Groups，住院診斷關聯群）制度，包括心肌梗塞、動脈硬化、截肢、子宮外孕、攝護腺肥大等手術共254項，估計一年約34萬住院人次適用。
DRG制度主要概念為同病同酬。例如同樣是脊椎關節問題，無論是處理一個關節或五個關節，健保給付是一樣的。導致病情複雜的病人可能讓醫院賠錢，容易成為人球。
沒找第一線討論就上路 醫界群起反彈
這讓處理大量急重症病人的醫生跳腳。「DRG制度實施2個多月來，不少醫院急診病人已經增加兩成，簡直像難民營，」9月中，一位私立醫院急診室醫師接受《遠見》訪問時抱怨連連，萬一接到的病人，健保給付後讓醫院賠錢，醫師還要連帶負擔二成虧損。
近幾年，台灣的醫界出現內科、外科、婦產科、兒科、急診等五大皆空科，原因是工作量大、病情複雜、醫療糾紛又多，在實施DRG制度之後，簡直雪上加霜。
振興醫院心臟醫學中心主任魏崢對這個制度就很有意見。他以心臟衰竭為例，在DRG制度下，病人死了給6萬元，活了給3萬元，「哪有這麼簡單的算法，太粗糙了。」
DRG是一種疾病、固定給付的制度，「同一種病，有的只需要花3000元治療，可以拿3萬元，有的要花100萬元治療，也是拿3萬元，那不是鼓勵『聰明的』醫院，做很多3000元的，好拿3萬元嗎？」魏崢批評。
DRG制度實施後，憤慨的醫師不少，大多數是急重症醫師。
例如台大醫院婦產部主治醫師施景中舉例，一個類血友病例，醫院實際治療費用7萬多元，但健保固定給付3萬元，超出部分再申報後，健保核定八成，兩成要醫院吸收。
前衛生署（現為衛生福利部）署長楊志良表示，政府在2010年實施DRG制度時，精神是要以最少的分類解釋最多的病，分項太細等於沒有分，當時也曾邀請各醫院代表參與討論。
不過多位醫師紛紛反彈，設計時根本沒有找專科醫師參與，而專科醫師才是真正在第一線行醫、最清楚臨床細節的人。
因此，今年7月，第二階段DRG要實施前，醫生背景的立委蘇清泉，才緊急打電話給衛福部長邱文達、醫院協會理事長楊漢湶等，臨時召開醫界八大團體會議。魏崢分享，「週三早上才通知我，當天下午就要開會，我每週三下午門診，一直看到晚上9點多，怎麼會有辦法出席會議？是不是故意的？」說到這裡，魏崢有點氣。
而當天出席由衛福部次長主持的DRG會議的施景中則表示，他記得會中決議明明是全部先暫緩，因為沒有實施條件，但最後卻只有17項暫緩，也不知道為什麼決策轉彎？
這17項都是病情複雜程度差異極大的，包括心臟衰竭及休克、產科大出血、脊椎手術、重大心血管手術等。還好有部分項目跳出DRG，台大醫院第一個月統計，7月婦產科少賠10多萬元、骨科少賠100多萬元。
彌補按件計酬缺點 為避免醫師衝量
其實DRG制度在有些國家已實施多年，為什麼到台灣後，爭議這麼大？
DRG制度是國際潮流，主要國家都已導入，澳洲1983年就實施，日本為1998年。主要目的是為了彌補醫療按件計酬的缺點，避免讓大家都衝量，造成醫療浪費。
中央健保署醫務管理組專門委員張溫溫解釋，台灣的DRG制度仿照美國，設計時有排除重症疾病，導入期分成五階段，現在只在第二階段、占所有住院費用約二成。
「全世界都在走包裹式治療，DRG制度是其中的一部分，」從小移民美國的美國史丹福大學醫學院兒科副教授王智弘以美國的經驗指出，美國的醫療以前也是按件給付，但是也後來慢慢改變，很多醫院對自己的成本不了解，以為是虧損的，其實不一定。
醫院不堪虧損 人球將愈來愈多
只是台灣臨床醫師們紛紛指出，同樣的理念與制度，到台灣後，卻不一定適用。
例如榮民總醫院院長林芳郁就指出，全民健保有總額限制，已經精省到極點了，沒必要再推動DRG制度，這反而使相關人員浪費時間在非醫療上，讓醫師多照顧病人，不是更好？
也有醫師到網路上搜尋到11篇政府考察海外DRG制度的相關報告，其中也有報告點出，「台灣已經有總額給付，是否還需要DRG這個猛藥，值得三思，」但是後來還是推行了，讓這位醫師不能理解。
再者，別的國家可能很多專科醫師在規劃一個DRG科別的給付標準時，相對嚴謹，但台灣到底是誰在規劃呢？誰在決定哪一種科別給多少錢呢？「是不是只有健保署一個科員判定醫界生死呢？」一位醫師質疑。
由於規劃不夠清楚，婦產科醫師施景中就舉例，以1000公克以下早產兒的治療而言，美國分成12級，但台灣竟只有死與活兩級，而且只能在醫院住6天，怎麼可能？
DRG制度實施近3個月來，其實已經出現更多的人球。
台大醫院整合醫療照護病房主治醫師蔡宏斌分析，為了要因應制度的改變，醫院也必須採取對策，現在外科疾病有內科化的情形，或把病人送到不適用DRG制度的急診室；有些病人住院超過28天，DRG制度警示就會出現，超過的住院費用健保給付會打七折，萬一病人復健時間超過給付上限，就只好安排1個月住馬偕、1個月住台大，不然就送到急診室。
健保署的理論是，一般極端的病歷或許只有1％，醫院可用其他賺來的補虧損部分。但各科極端比例可能不同。振興醫院心臟醫學中心主任魏崢指出，他的經驗是，每十個病人就有一個會跳出DRG，比例遠遠超過1％。
台南康乃心婦產科診所院長鍾明勳表示，他的醫院五、六成的案子是有利潤的，三、四成會透支5％～10％，因此總獲利不高，要投資新儀器有困難，例如4D超音波機器要300萬～500萬元，但有助於找出胎兒先天異常，他還是決定買了，可是很多小婦產科診所就沒辦法。
有醫師支持者DRG 但認為必須有配套
目前健保給付的標準、疾病分項，也讓有些醫師覺得不合理。
例如，指頭斷掉，要接回去，神經必須要一條條處理，但是扔掉或接回去，健保給付是一樣的；另外，心肌梗塞的患者，治死掉拿到的錢多（4.4萬元），救活的錢少（2.6萬元），非常不合理。即使是同一種病，處理起來的複雜程度、花費可能差異很大。
事實上也有醫師支持DRG制度。例如和信治癌中心醫院一般內科部主任施長慶認為，DRG是對的方向，可以改變搶點數的缺點，但必須有好的配套，才能讓大家服氣。
台灣導入DRG制度知所以會出現爭議，很深層的原因還在於給付標準不合理，健保給付原本設計是按勞保時期的舊標準，費用很低，並沒有與時調整。
鍾明勳指出，有婦產科醫師轉去精神科，因為精神科給付標準是最近訂的，含面談費用超過千元，外科一次檢查才給付200～300點，換算現金給付不到260元。
DRG制度是國際趨勢，之前可能因為不了解第一線醫師的現場操作差異，分項不夠細膩。現在醫界決定要參與，以免自己忙著救人，最後竟然成為受害者！
