台灣醫療環境惡化，速度超乎想像，就連醫界龍頭台大醫院，也難倖免。初夏，走進巴洛克建築風格，台大醫院常德街西址院區，彷佛置身時光隧道。挑高大廳、木桁架架起的天花板，典雅大方，完全維持91年前樣式。台大醫院已經117歲了。1895年由日本人創立；1898年，從大稻埕遷至現址；1921年，改建完工。這裡，現作為門診之用，各科醫師每日看診8000多人，是台灣醫界最高殿堂，天天人潮熙來攘往。但今年5月，一則震撼消息傳出，讓人驚覺，即使已有百年歷史招牌的台大醫院，也受到衝擊了。
新血流失，後繼無人 台大醫院「五大皆空」
「洪浩雲開了第一槍，台大醫院光環快撐不住了，」洪浩雲的老師、台大醫院創傷醫學部主任柯文哲沈痛地說，台大醫院醫師薪水不高，不到長庚2∕3，但許多人因為這裡資源豐富，決定留下。如今，這些非經濟因素正在失去吸引力。洪浩雲會是創院以來，第一個完整接受院方訓練的總醫師，卻出走到醫美的總醫師。
緊接著7月，又有主治醫師離職。現年30多歲，台大醫院雲林分院急診部李皎豪也因個人生涯規畫，決定前往新加坡一所醫院任職。「兩年前，就有這個想法了，」他透露。新血流失，後繼人力又不足。連台大醫院的外科、內科、婦產科、小兒科等傳統四大科，加上急診科，也都大鬧「五大皆空」。先是招不到住院醫師。去年，台大急診部招收兩名住院醫師，結果只來一個；今年，衛生署放寬至三個名額，仍只來一個。
找不到醫生 55歲以下主治都要值大夜班
台大醫院急診部主治醫師，現有20多個，人力仍不足。平均三、四天，就要輪一次假日或夜班。「年紀大了，這樣通宵熬夜，都快撐不住了，」一位現年50多歲、台大急診主治醫師嘆了口氣說。
小兒科也首次招不滿額。今年預計招收11個住院醫師，結果只來9個。這是台大醫院有史以來第一次出現這樣的情況。「以前進來小兒科，都要成績好才行，現在卻變成這樣，」台大醫學院臨床醫學研究所、小兒科教授及主治醫師江伯倫憂心地說。 婦產科雖然招滿3個住院醫師，但今年有4位住院醫師離開，人力還是不足。從今年7月起，55歲以上的教授才不用值班，其餘副教授和55歲以下的主治醫師，竟全都必須輪值大夜班。
外科、內科情況稍好一點，今年都有招滿，但危機隨時會來。最近，柯文哲問剛來的外科住院醫師：「你為什麼選外科？」對方竟回說，「老師，我沒辦法啊。我的成績吊車尾，其他科的名額都滿了，只好選外科。」令柯文哲大感訝異，在他的年代，可是成績好才能選外科。
柯文哲：死守四行倉庫，繼續等待援軍
更讓柯文哲灰心的是，他在台大醫學系開設的暑期選修課「基礎外科重症醫學」，每年投入許多心力聘請優秀講師，但今年，全年級130多位學生，居然只剩三個選修，九年來首次未達開課標準五個學生；儘管系上建議他不要開課了，他還是決定開。「死守四行倉庫，繼續等待援軍，」他自嘲地說。
台大醫院是全台灣最具指標意義的醫院。從日據時代，醫院結合醫學院，讓醫師臨床治療結合研究，使得台大醫院醫療專業發展，一日千里。尤其，在肝炎、心血管疾病治療、器官移植、腹部微創手術、鼻咽癌、癌症診斷治療、及生醫光電的研究成就，深獲國際肯定。
驅使台大醫師向前行的動力，並非只有高報酬，還有一股榮譽、一股自我期許。早年，台大醫師或許還能靠收紅包、或兼差開業，增加收入，但近10幾年來，這些「油水」全都沒有了。台大主治醫師薪水雖然做了調整，還是偏低。目前本薪，加上績效獎金及教學收入，從原本只有長庚1∕3，調至約2∕3，平均月薪約20多萬元。如果是菜鳥主治醫師，月薪頂多10萬上下而已。儘管比起其他行業仍算高薪，但跟上幾代的台灣醫師相比，光環早已褪色。
台大醫師的特質是濃濃的書卷氣，專心看病人，也專心做研究。台灣各地病人對自己疾病有所疑慮時，通常會再找台大醫師提供第二意見。在許多病患心中，台大更成為最後一絲希望。「我們不能，也不會拒絕病人，」台大醫院院長陳明豐認真地說，別家醫院不敢接的、不能接的、不會接的，台大醫院都必須全部接下，因此台大急、重、難、及癌症病人，占比最高。 2006年11月，台中巿長夫人邵曉鈴車禍昏迷當時，因為台大醫院團隊南下協助，死裡逃生；四年後，2010年11月，連勝文遭人搶擊，也是送往台大醫院急救，撿回一命。
醫生護士都累了，只好「救醜不救命」？
但現在，連有著百年優良傳統的台大醫院也嚴重缺醫師。當10年後、20年後，資深、醫術一流的主治醫師都退休，他們的棒子誰接？誰又來治療台灣的急、重、難症的病人呢？未來，台灣的病人誰來醫？放大全國來看，如果台大醫院都四大皆空、甚至五大皆空，那其他醫療院所更可想而知了。情況已愈演愈烈。
今年5月1日，新北市立聯合醫院板橋院區最後一位一般外科醫師離職了，從此這家醫院無法進行外科手術；開刀病患只能轉去三重院區。「我要休假！我要休假！」同一天五一勞動節，白衣天使及實習醫師也全都走上街頭抗議，血汗醫院壓榨他們，工時過長、薪資給付太低。
「8月生產預約已額滿，沒預約到的媽媽，請另尋醫院醫師」
「我真的累了，」同樣5月，花蓮玉里榮民醫院婦產科醫生鄭吟豪，更因連續工作22天，沒有一天休息，身心俱疲，情緒近乎崩潰。「8月生產預約已額滿，沒預約到的媽媽，請另尋醫院醫師，」今年4月30日晚間，新竹國泰醫院婦產科主治醫師曾英智在臉書上這樣寫著。
從今年4月開始，新竹國泰醫院因為人力不足，開始實施生產預約制。例如，預產期在10月，就必須在7月1日當天拿到限量的預約牌。壞消息不只這樣。南投縣各醫院免疫風濕科、血液腫瘤科、和腸胃內科至今幾乎沒有醫師進駐；台中市農民醫院迄今沒有婦產科、小兒科；中山醫學大學附設醫院外科及婦產科也乏人問津。
事實上從2000年至2011年，全台執業醫師總人數是增加的，從2萬9134人，增至4萬183人，成長37.92％。但同時，內科、小兒科、一般外科卻只成長28.99％、26.84％、14.26％，甚至婦產科還出現負成長，從2207人，減為2174人，減少1.5％。
婦產科真是岌岌可危。「乾脆比照外勞，開放『菲醫』來台比較快，」台大醫學院婦產科教授謝豐舟灰心地說，目前婦產科醫師平均年齡53歲，高於其他專科醫師，沒有新血加入，斷層嚴重。但是，增加那麼多醫師，都跑去哪些科？答案是，五官科，包括皮膚科、耳鼻喉科、眼科，以及醫療美容科。以皮膚科為例，醫師人數就從2000年652人，增至2011年1016人，成長55.82％；耳鼻喉科醫師人數也從2000年1551人，增至2011年2219人，增幅43.06％。
實施全民健保是轉折點 醫狗比醫人貴
甚至，醫美因為只需一般醫師執照，不需專科醫師執照，加上病患多是自費，更讓醫師趨之若鶩，全台約有1∕4醫師，約1萬多人兼職或專職從事醫美。「醫師救醜不救命」的說法，因此廣為流傳。分析今天台灣醫療環境到底出了什麼問題？1995年開辦的全民健保是個轉折點，影響甚鉅。
以前，醫師與病人關係單純，病人看病付費，醫生收費即可；開辦後，健保局變成唯一的老闆，健保怎麼規定，醫師只能照著請款，動什麼手術，領多少錢，全都規定清清楚楚。但是，健保給付的計費方式卻沒有合理考慮難度、風險、以及看不見的醫師內隱價值。尤其，四大科通常因為疾病難度高、風險也跟著升高，但在現行健保制度下，報酬並未跟著等比例增加。
台大醫學院婦產科教授楊友仕比較，同樣都是門診，皮膚科通常不到5分鐘，婦產科至少10分鐘，但給付全都相同。同樣一種手術，面對不同風險程度的病患，給付也都一樣。楊友仕舉例，生產手術，如果嬰兒位置不正確難產，有經驗的醫師可憑一隻巧手伸入產道調整，讓胎兒順產。雖然只有幾秒時間，但醫師將孕婦、胎兒從鬼門關裡救回來，這種無形的價值，健保完全不管，生產給付全都一個價錢。
甚至，健保沒給付的，就得醫院自己負擔。例如，兒童打點滴，靜脈血管不容易找，需要多幾針才能注射好，但健保三天內只給付兒童一支靜脈注射留置針，醫院也只好自行吸收。更諷刺的是，狗比人貴。陳文茜曾撰文比較，她的一條小狗患有心藏病，每兩個月看一次醫師，門診1000、藥費5000，一年需要3.6萬元，但婦女懷胎10月生個小孩，全部產檢到生產完，健保只給付醫師3萬多元。
健保給付不合理 發表論文、升等壓力更沈重
「分配正義，是健保最需解決的問題，」監察院黃煌雄一語道破，如果再不提高重症、急症、難症給付，四大科醫師就沒人要做了。因為健保不論質，只論量計酬，使得各家醫院醫師只好拚命看診，而且專挑容易醫治的病人，好提高薪水。
「近15年來，全國成長四成的病床數，用在急重症上了嗎？有分布在醫療資源缺乏的地區？」醫改會董事長劉梅君質問。在黃煌雄的健保調查裡，從台北巿立醫院、慈濟、新光、國泰、長庚、到馬偕醫院，論量計酬的績效獎金占整個薪資結構，少則56％，多則高達75％。
唯獨台大醫院的績效獎金占比低於50％，只占總體薪資的1∕3。陳明豐解釋，台大醫院的使命是成為世界一流醫院，讓醫師底薪高，才能讓他們花更多時間在研究上。在績效導向下，其他醫院「撿剩」的病人，自然送往台大醫院。
5月底，走進急診部，整個空間人滿為患，走廊上擔架，也都躺滿病人等待急救。「沒辦法，每到月底其他醫院總額給付額度用完了，就把病人全轉來這裡，」一位台大急診室醫師聳肩無奈地說。當醫院論量計酬，醫護人員工作量只好增加；同時，台大醫院也因此收到更多別院不要的病患，增加工作負擔，也讓更多優秀醫師萌生出走念頭。
JCI被譏「吃屎」 注重表面，評鑑畸形
諷刺的是，近幾年來，在提升醫療品質目標下，大力推動各項醫療評鑑，又增加醫事人員負擔。「醫院的公公婆婆很多，類似評鑑的項目五花八門，」一位台大醫院主治醫師透露，除了衛生署醫策會、JCI（Joint Commission International）國際醫院的評鑑之外，還包括許多上級單位的視察，例如台北巿衛生局、環保署其他單位、重症醫學會、癌症醫學會、以及其他醫學會等。
但台灣又太注重表面工夫，使評鑑變得畸形。「都在準備paperwork（文書工作），以備檢查，」這位主治醫師接著說，使得醫事人員只好加班工作，犧牲休息時間。排斥評鑑的醫師很多，私下把發音很像台語「吃屎」的JCI，統稱「吃屎ㄟ」。
台大醫院醫事人員工作量不斷增加同時，「發表論文、升等教授的壓力也沒減少，」一位最近才剛升上台大醫學系外科教授的主治醫院歎了口氣說，和他老師相比，他這一輩的神經都繃得很緊。在台大醫院，因為定位使然，教授地位崇高。「但一個蘿蔔，一個坑，想要升上教授，並不容易，」這位外科教授主治醫師說。
日系文化影響 想要升等出頭必須低調慢熬
嚴格說起來，台大醫院還是有著深深的日系文化，論資講輩，出頭必須熬上許久。通常，升上教授大概都要等到50歲左右，明顯比其他醫學院慢。「在升上教授前，你不能太出鋒頭，必須低調、低調、再低調，」另一位台大醫學系內科教授說，在這座白色巨塔裡，隨時都有人在「推」著你，有人從後面推你一把，你就爬得快；但有人從前面推你一把，你就爬得慢。
現年53歲的柯文哲就是一例。儘管他的學術、臨床成績有目共睹，但因他有話直說，樹敵不少，從助理教授升等副教授足足花了八年，是同儕一倍以上時間；最近，他申請升等教授，也被打了回票。重重壓力下，負擔沈重，難以想像。
2009年，當時才45歲，專研腦中風、高血壓等心血管疾病，台大醫院心藏內科主治醫師賴凌平，怎麼也沒想到，他因行政、研究、教學、看診等多重工作量下，突然中風；過了一個多月後，才脫離險境。現在，他的行動還是受到影響，走路一跛一跛，但他依然回到工作崗位，做著他平日的工作，行醫救人、指導學生。
2010年，年僅39歲，單身未婚的台大醫院腦神經內科主治醫師陳至全，也因工作過勞，猝死家中。
屋漏偏逢連夜雨 醫療糾紛層出不窮
「教學醫院住院醫師，每週工時123小時，平均每天長達18小時；主治醫師每週工時也有89小時，其中外科、婦產科工時最長，」台灣大學公共衛生學系副教授楊銘欽調查。「醫師工作過勞，是病人安全的重要問題，」台大醫院精神部總醫師林煜軒以自己的同事為實驗對象，發現醫師在繁重的值班後，自律神經功能就如同吃了安眠藥一樣。即使能調整值班後的作息，仍無法改善注意力較差、做決定較衝動性的現象。
這個研究結果與美國醫學會期刊（JAMA）報導不謀而合：在一個月繁重的值班工作後，醫師的表現，血液中有0.05％的酒精濃度，約等同於酗酒。偏偏，屋漏偏逢連夜雨。近年來，消費意識不斷抬頭，使得台灣醫病關係持續惡化，病患不尊重醫師，又增加許多醫療糾紛案件。
前陣子，台大醫院小兒部主治醫師李醫師一如往常看診，但他卻看到病患在沒徵求他同意下，偷偷啟動手機上的錄音功能。他的心裡很不好受，想著等下診斷過程，如果他稍不留神，請錯一句話，明天可能就上媒體頭版頭，成為庸醫。台大醫院小兒部兒童胸腔與加護醫學科主任呂立，也因為常要接收別院送來的重症、難症病人，發現現在家長第一句話不是問他，「小孩病情到底怎麼了？有沒有救？」而是問他：「前個醫院醫師做錯什麼？有沒有疏失？」
患者家屬口氣惡劣 要醫生「看快一點」
由於呂立看的都是重症小孩，需要花費較多時間，有些排在後面的家長不耐久候，更直接開門要求呂立看快一點，口氣不友善。年輕人的價值觀也正在改變。過去，老一輩的醫師從醫，總以病患、醫院為主，犧牲家庭；但如今，年輕一代對家庭、職業的認知，觀念慢慢在變，不再只以工作為重。「貢獻社會，不一定只有當醫師這個方法，」一位台大醫學系七年級學生告訴《遠見》記者，家庭及工作對他都很重要。
惡劣的醫療環境，已讓台大醫院中生代醫師提早退休。2010年，台大醫院眼科部主治醫師施永豐醫院，在50多歲之際，就決定退休，移民紐西蘭。今年65歲，台大醫學院外科教授、肝臟移植權威李伯皇也即將退休。雪上加霜的是，新加坡、中國大陸又在積極挖角台灣優秀醫師。例如，新加坡衛生部已連續四年到台灣招募醫護人才。新加坡住院醫師第一年，月薪加上獎金、津貼，約有新台幣12萬元，遠比台大醫院住院醫師第一年7萬元月薪高；如果當到主治醫師，薪水更高。
「內、外、婦、兒科等四大科，是台灣百年來的醫學主流，也代表一個國家的醫療水準，但未來人力發展情況堪憂，」監委黃煌雄沈重地說。 改善台灣醫療體制問題，已刻不容緩。
