談及復健科醫師畢柳鶯的《斷食善終》，陽明交通大學公衛所所長楊秀儀提醒，必須確認病人並非在照顧壓力下「被自願」。她提出「和平死亡推定」修法構想，把預設搶救的作法倒過來：人到了一定年齡、陷入特定病況，若維生醫療只是延長死亡，就推定其選擇平和善終，想接受搶救的人，再事先表明。
台北慈濟醫院日前舉辦「停止飲食的選擇？醫療、法律與家庭照護之間的多方對話」研討會，邀請畢柳鶯、楊秀儀、律師黃三榮等人與會。
楊秀儀在會中提到，她完整讀過畢柳鶯的《斷食善終》，對書中的家庭故事印象深刻，上一代女性的堅韌、家人之間複雜的情感，都是探討自主意願的好教材。
延伸閱讀：斷食就會善終？畢柳鶯否認推斷食：「我在推允許自然死亡運動」
肯定畢柳鶯帶動討論，也認同照顧困境
她肯定畢柳鶯願意走進家庭、傾聽痛苦，讓絕望的照顧者感到有人理解，也帶動社會持續討論死亡。正因為畢柳鶯將家庭經驗帶進公共討論，也希望協助更多人善終，她認為有必要與畢柳鶯直接對話。
楊秀儀認同畢柳鶯點出的困境，病人能表達時，可以直接詢問意願，一旦因失智等情況而無法表達，或成為植物人，就很難知道他想怎麼做；若只要求每個家庭都走嚴格的《病人自主權利法》程序，許多個案仍得不到解決。
對於畢柳鶯分享的個案，她指出，許多建立在良好的家庭照顧關係中，若選擇由本人決定，關係能支持、增強當事人的能力，也有社會支持，這樣的情況可以理解。
擔憂病人「被自願」，事前同意不代表不會改變
不過，楊秀儀說她要追問的，正是這些條件是否存在，首先是選擇死亡的人究竟是自願，還是「被自願」？有些人其實想繼續活著，卻覺得自己拖累家人，不忍讓照顧者繼續承擔，若不選擇死亡，就好像很自私。
其次，當事人是否真正理解自己在選擇什麼？她也追問：「斷食是否一定能善終？」「善終是否一定要透過斷食達成？」楊秀儀擔憂，民眾接收到的印象可能變成「只要斷食，就一定能善終」；此外，一旦實際出現不適、想法改變，該如何辨識並尊重？她提醒，事前的一次同意，不能保證意願不再改變。
在程序上，她提到畢柳鶯希望相關專業共同建立程序、組成團隊，她也認為，討論應具體回答如何確認意願、如何處理反悔，以及如何在執行時保障當事人。她並區分當事人明確自願、違反本人意願的非自願、已無法表達、也難以探知想法的無意願，以及受壓力影響的被自願，強調不同狀態涉及不同的倫理與程序問題。
延伸閱讀：從照顧殺人到斷食善終！死亡是個人權利，還是國家迴避照顧的出口？
談到死亡自主權，楊秀儀主張，她不認為人有權自行掌握死亡時間，但不承認這種死亡自主權，並不妨礙社會協助人們走向善終。
她指出，尊嚴不能取代自主，成為結束他人生命的理由。楊秀儀說，自己過去也曾認為不包尿布、不帶管子，才有尊嚴；但多年研究後，她的想法改變，外界認為辛苦的重度障礙生活，當事人也可能活得自在，不能只依「外在狀態」判斷尊嚴。
她最擔心的，是照顧資源不足時，「死亡成為一種誘惑」。長期照顧看不到終點，死亡卻看似能迅速解除困境，若社會太快接受以死亡解決問題，就可能失去發展其他照顧支持的動力。她說，照顧者的困境真實存在，爭點在於應用什麼方式回應。
有學者提及，當持續醫療耗盡家庭資源、嚴重破壞家人生活時，病人可能對家人負有道德上的「死亡義務」。楊秀儀表示不能接受，認為這仍把照顧重擔留給個人與家庭，最後再要求病人以死亡解除負擔；照顧者承受的結構壓力，應由社會共同分擔。
建議修法推「和平死亡推定」，倒置當前預設作法
回到預立醫療，楊秀儀主張在當事人還能思考、表達時就提早討論，如果等到無法表達，再由家屬猜測、代作決定，往往十分困難。
但依她過去研究的觀察，有些長者在家中缺乏發言位置，子女突然談死亡，可能讓他們猜測動機，也有人只回答由子女決定；即使諮商免費、主動走進照護機構推動，也未必能涵蓋所有人。
對於這些沒有完成安排的人，楊秀儀提出「和平死亡推定」，簡單說就是把預設方向倒過來。她認為，目前要由不想被搶救的人主動完成拒絕程序，但仍有許多人沒能留下意願；在她的構想中，當人到了一定年齡、處於特定情境，而維生醫療只是在延長死亡，就推定選擇平和善終，想接受相關醫療的人，再主動留下意願。
她以80歲為例，符合上述情境的人，除非事先留下要搶救的指示，否則預設不採取侵入性維生醫療。年齡門檻仍可討論，也可讓個人自行設定；哪些病況適用同樣需要共識，她提出無法自行喝水、吞嚥，或腦幹中風後長期臥床等情境供討論。
執行上，她構想設計預設善終意願書，連結雲端與電子病歷，在民眾就醫時提醒，讓人了解預設內容、表達是否接受並進行修改。
楊秀儀強調，這是希望透過修法討論的方案，並非現行制度，期待能讓更多人提早思考，減少家屬在病人失去表達能力後的猜測與壓力。
但她也提醒，法律訂定之後，死亡問題仍未解決，超高齡社會應在死亡到來之前，發展更多支持生命的可能，避免將照顧困境轉成病人必須死亡的道德壓力。
