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李伯璋:提升照護與給付, 擺脫洗腎宿命

新政體檢3〉健保署長 推動換腎改變腎友人生
文 / 滕淑芬    
2016-07-28
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李伯璋:提升照護與給付, 擺脫洗腎宿命
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台灣素有洗腎王國之稱,洗腎人口每年的新發生數與盛行率都名列世界第一。全民健保開辦以來,洗腎的單項醫療支出占比,更是名列前茅。

過去30年來,台南醫院前院長李伯璋一直主張「換腎比洗腎好」。如今,他接任新政府健保署長後,大刀闊斧想要推動的政務,就是用換腎來取代洗腎。

洗腎門診年花健保342億

為什麼李伯璋認為,換腎比洗腎好?他的理論是什麼?

首先,是醫療費用問題。

來到健保署後,李伯璋驚訝不已地發現:「咚一下,(洗腎人口)就破8萬人了!」台灣洗腎人口在四年間,由2012年的7萬6000人,飆升到2015年的8萬3000人,成長幅度達9.2%。

洗腎患者居高不下,光2015年洗腎門診就花費健保342億元,是單一疾病耗費健保醫療支出之首。也因洗腎患者的健康欠佳,常因心臟無力、嚴重貧血、感染等併發症進出醫院,去年洗腎患者住院治療的費用高達108億元。

合計門診與住院花費450億元,換算下來,一位洗腎患者,一年平均耗費全民健保60萬元。相較之下,換腎病人的手術與術後服用抗排斥藥物,僅約33萬元。腎友一年的醫療費用幾乎是換腎的二倍高。

但節省健保支出,只是李伯璋推動「換腎取代洗腎」的其中一個理由,更重要的是存活率。

李伯璋說,有些洗腎中心老是自豪,洗腎品質好,有些病人洗十幾年也活得好好的,殊不知,洗腎患者的五年存活率只有56%,但換腎是90%,「這是統計學上有意義的差別,卻常被刻意忽視。」

「洗腎的問題不解決,健保推二代、三代也沒用,」李伯璋曾對前健保署長楊志良這麼說,但等楊志良認同他的理念後,也下台了。

洗腎患者因腎功能無法正常運作,必須每週頻繁進出診所或醫院,以透析方式清除體內毒素,平均一次要四小時,經年累月下來,患者手上常有千瘡百孔的傷痕,膚色也是蠟黃黯黑。固定「排班」洗腎,還有不定時出入醫院,已成為腎友的生活寫照。若有機會換腎,換腎後的生活品質,會比洗腎時更好。

至今已施行上千例換腎手術的李伯璋記得,37年前他第一個照顧的換腎病人,是一名小學女老師。該名老師因尿毒症洗腎,末梢神經已受影響,雙腳麻痺行動不便,聽力也受損。「人就像個肉團軟趴趴的,看了很不忍,這樣活著,生命的意義在哪?」幸而她的父親捐腎,換腎成功後,女老師身體慢慢復原,又站回講台上。

中華民國腹膜透析腎友協會理事長王濋諭,也是換腎成功的腎友。現年51歲的他,是歐商企業的部門主管,小學就發現罹患腎絲球腎炎,一直在看腎臟科追蹤檢查,直到大學畢業工作後,因為太過勞累一時疏忽,導致病情加劇,35歲開始洗腎。

他清楚記得那一天,自己快陷入昏迷,被送到急診室,緊急插管洗腎,病況危急,幾乎是從鬼門關搶救回來,在醫院住了兩個月才復原。當時孩子才剛出生滿月,想到太太、孩子的未來,情緒近乎崩潰,但他知道自己不能倒下去,只能接受洗腎的事實。

洗腎第二年,有位護理師對他說,「你還這麼年輕,應該考慮換腎。」王濋諭聽了建議,立刻到醫院登記等候,進入漫長的等待期。雖然他的太太、媽媽和岳母都願意捐腎給他,但他不想讓親人有壓力,從來沒考慮過。10年後的2011年,終於上天眷顧,等到大愛捐贈的腎。

器捐觀念必須跟上腳步

王濋諭說,換腎後,即使終生要吃抗排斥藥,可能有三高和罹患心血管疾病的風險,但他從不懷疑自己的選擇。王濋諭認識不少洗腎病友,洗好幾年了,都不敢讓家人知情;年輕腎友若有工作,晚上要排時間洗腎,也不敢把實情告訴主管,怕遭致異樣眼光,被認定會影響工作,不少腎友因為壓力太大而罹患憂鬱症。因此他常鼓勵腎友,積極登記換腎,「等到就是你的。」

既然換腎好處多於洗腎,為什麼在台灣不風行?問題就出在腎源稀少,這也是李伯璋要積極改善的目標。

根據器官捐贈移植登錄中心統計,目前全台等候接受器官移植的病人有8600多人,其中以等候腎臟移植的人數最多,約6400人,占等候器官移植病人七成以上。但以洗腎人口破八萬看來,僅有不到一成的人登記,可見腎友也知等待器捐是一條漫漫長路。

其實器捐來源稀少,並非台灣獨特現象,而是全球共同的困境。但台灣已有愈來愈多人能接受器捐的觀念,在健保卡註記同意器捐的人數已超過30萬。例如曾是護士的藝人孟庭麗,日前辭世,家屬為延續大愛,捐出腎臟等多項器官。

而除了腦死器捐,活體捐贈也是另一個選擇,只要符合嚴格限制的條件,包括年滿20歲、五等親內、自願捐出且動機純正(不是商業買賣)、身體狀況評估等,部分活體捐贈是可以被接受的,例如腎臟。職棒教練徐生明46歲時即因弟弟活體捐腎,移植手術成功;但不幸55歲時因心肌梗塞過逝。

「不讓醫院做一個虧一個」

李伯璋分析,國內活體捐肝一年約有400例,但活體捐腎只有100例,「肝心肺衰竭,致死率高,大家可能覺得有急迫性。」但其實人體若有兩顆健康的腎,經過醫師評估,捐出一顆,腎功能運作並不會有問題,醫師不可能為了讓腎友換腎,製造另一名病人出來。

讓李伯璋心急的,除了捐贈來源需要增加外,健保制度也必須改革。

移植手術辛苦風險高,但目前的報酬卻不高,例如換腎手術費健保給付6萬,外科醫師寧願開痔瘡刀、打碎泌尿道結石,還比較輕鬆。

「如果做一個虧一個,醫院也不會支持,」李伯璋說。為了增強醫院施行換腎手術的誘因,最快9月健保就會把換腎手術費調高至10萬6000元,增幅達76%。而且將以專案支付,不會用到健保總額額度,以一年100多例的換腎手術來看,花費並不多。他也思考,將提高糖尿病和初期慢性腎臟病照顧的給付,希望能夠「花小錢省大錢」,因為預防勝於治療,而糖尿病是尿毒症的最大危險因子,只有醫師好好的照顧病人,病友才不會走上洗腎的宿命。

只要是醫療記者,都收過李伯璋送的《我們的一步一腳印》這本成功大學編印的600多頁厚書,書中詳述台灣器官移植醫學半世紀來的接力賽,以及為患者生命搭橋的故事。

移植醫學是李伯璋一生的志業,這位外科醫師,望著辦公室牆上那幅「無欲則剛 事在人為」的墨書說,「我是想做事才來,會在既有的制度下改革。」以換腎取代洗腎,提高腎友的生活品質,甚至希望青壯年腎友能經由換腎重回職場,讓生命繼續發光發熱。

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