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醫療糾紛案,不要只看「事件」本身

文 / 黃達夫    
2012-11-01
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醫療糾紛案,不要只看「事件」本身
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因為醫院是專業人員及工作類別繁多,作業內容瑣碎複雜而極容易出錯的地方。因此,美國衛生研究院於2000年出版《犯錯乃人性之常──建構更安全的醫療體系》一書中說,為了維護病人安全、促進醫療品質,醫療機構應建立「不問是誰?只問事情為什麼發生?常規是不是有不周之處?是不是系統的問題?」的不責難文化。經過認錯、反省、檢討,提出改善機制,加強專業教育,才能夠減少醫療疏失的發生。

然而,在該書出版12年後的台灣,誤植愛滋器官事件發生也已屆一年,台北巿衛生局醫師懲戒委員會終於公告,對於柯文哲等九位醫師不予懲戒。但是,很遺憾的,卻沒有將最重要的系統根源分析報告(root cause analysis)公開給醫界,讓大家一同來學習如何看到事件背後的系統性問題。

眼界打開 看見事件後的系統性原因

對於一般民眾甚至醫療工作者而言,「系統思考」的觀念還很模糊。作家王文華先生在不久前,發表於《聯合報》的一文《小三與小汝》中,做了很好的詮釋,他說「把10元硬幣放在鼻梁,眼裡全是這硬幣。把硬幣拿到一個臂膀的距離,就可以看到手臂、手指和手以外的背景。眼界小,就只看到『事件』本身,眼界打開才能看到『模式』背後的結構,那個讓事件發生的系統性原因」。

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本文出自 2012 / 11 月號

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