因為醫院是專業人員及工作類別繁多，作業內容瑣碎複雜而極容易出錯的地方。因此，美國衛生研究院於2000年出版《犯錯乃人性之常──建構更安全的醫療體系》一書中說，為了維護病人安全、促進醫療品質，醫療機構應建立「不問是誰？只問事情為什麼發生？常規是不是有不周之處？是不是系統的問題？」的不責難文化。經過認錯、反省、檢討，提出改善機制，加強專業教育，才能夠減少醫療疏失的發生。
然而，在該書出版12年後的台灣，誤植愛滋器官事件發生也已屆一年，台北巿衛生局醫師懲戒委員會終於公告，對於柯文哲等九位醫師不予懲戒。但是，很遺憾的，卻沒有將最重要的系統根源分析報告（root cause analysis）公開給醫界，讓大家一同來學習如何看到事件背後的系統性問題。
眼界打開 看見事件後的系統性原因
對於一般民眾甚至醫療工作者而言，「系統思考」的觀念還很模糊。作家王文華先生在不久前，發表於《聯合報》的一文《小三與小汝》中，做了很好的詮釋，他說「把10元硬幣放在鼻梁，眼裡全是這硬幣。把硬幣拿到一個臂膀的距離，就可以看到手臂、手指和手以外的背景。眼界小，就只看到『事件』本身，眼界打開才能看到『模式』背後的結構，那個讓事件發生的系統性原因」。
