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醫療糾紛案,不要只看「事件」本身

文 / 黃達夫    
2012-11-01
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醫療糾紛案,不要只看「事件」本身
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因為醫院是專業人員及工作類別繁多,作業內容瑣碎複雜而極容易出錯的地方。因此,美國衛生研究院於2000年出版《犯錯乃人性之常──建構更安全的醫療體系》一書中說,為了維護病人安全、促進醫療品質,醫療機構應建立「不問是誰?只問事情為什麼發生?常規是不是有不周之處?是不是系統的問題?」的不責難文化。經過認錯、反省、檢討,提出改善機制,加強專業教育,才能夠減少醫療疏失的發生。

然而,在該書出版12年後的台灣,誤植愛滋器官事件發生也已屆一年,台北巿衛生局醫師懲戒委員會終於公告,對於柯文哲等九位醫師不予懲戒。但是,很遺憾的,卻沒有將最重要的系統根源分析報告(root cause analysis)公開給醫界,讓大家一同來學習如何看到事件背後的系統性問題。

眼界打開 看見事件後的系統性原因

對於一般民眾甚至醫療工作者而言,「系統思考」的觀念還很模糊。作家王文華先生在不久前,發表於《聯合報》的一文《小三與小汝》中,做了很好的詮釋,他說「把10元硬幣放在鼻梁,眼裡全是這硬幣。把硬幣拿到一個臂膀的距離,就可以看到手臂、手指和手以外的背景。眼界小,就只看到『事件』本身,眼界打開才能看到『模式』背後的結構,那個讓事件發生的系統性原因」。

王先生文章刊登前後,接連有好幾件醫療糾紛判處的新聞,包括一個醫師告醫師的案子。如果我們把眼界只侷限在犯錯的個人,而沒有進一步去追究事件發生的系統性原因,問題不但不會解決,疏失還會一而再地發生。維護病人安全、促進醫療品質的目標就很難達成。

以其中一個案子為例,病人剛接受大腸鏡檢查,返家後因肚痛而到急診處,卻因「被灌腸兩次,導致昏迷、休克而不治」。當被告知病人剛做過大腸鏡檢查,急診醫師就應想到有腸穿孔的可能,而不應該灌腸,這是基本常識。

這位醫師顯然犯了不該犯的錯。這時,我們就該檢討,為什麼這位醫師缺乏基本常識?是臨床訓練出了問題嗎?醫院為什麼允許還在受訓的醫師獨立作業?是將受訓醫師充當人力嗎?進一步的,我們更應探討,為什麼台灣的急診處總是人滿為患,經常無法將急重症病人及時送進病房,而增加因延誤治療而死亡的機率。是醫院住院的規範不夠嚴謹?還是,醫院內部的分工與協調有問題?再深一層的,我們還應該反思,急診處的暴力及醫療糾紛是不是因為那個環境的擁擠、混亂與緊張的氛圍,以及專業品質與人力不足的問題所引起的。如果醫院疏通了急重症病人住院的管道,配置了質量兼顧的專業人力,使得急診處的作業井然有序,醫師就能專心工作,病人也能夠安心就醫。那麼,醫師不就沒必要靠勞基法來保障合理工時,病人、家屬不也就不必訴諸刑法來討公道了!

(作者為和信治癌中心醫院院長;本專欄由黃達夫,洪蘭共同主持)

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