因為醫院是專業人員及工作類別繁多，作業內容瑣碎複雜而極容易出錯的地方。因此，美國衛生研究院於2000年出版《犯錯乃人性之常──建構更安全的醫療體系》一書中說，為了維護病人安全、促進醫療品質，醫療機構應建立「不問是誰？只問事情為什麼發生？常規是不是有不周之處？是不是系統的問題？」的不責難文化。經過認錯、反省、檢討，提出改善機制，加強專業教育，才能夠減少醫療疏失的發生。
然而，在該書出版12年後的台灣，誤植愛滋器官事件發生也已屆一年，台北巿衛生局醫師懲戒委員會終於公告，對於柯文哲等九位醫師不予懲戒。但是，很遺憾的，卻沒有將最重要的系統根源分析報告（root cause analysis）公開給醫界，讓大家一同來學習如何看到事件背後的系統性問題。
眼界打開 看見事件後的系統性原因
對於一般民眾甚至醫療工作者而言，「系統思考」的觀念還很模糊。作家王文華先生在不久前，發表於《聯合報》的一文《小三與小汝》中，做了很好的詮釋，他說「把10元硬幣放在鼻梁，眼裡全是這硬幣。把硬幣拿到一個臂膀的距離，就可以看到手臂、手指和手以外的背景。眼界小，就只看到『事件』本身，眼界打開才能看到『模式』背後的結構，那個讓事件發生的系統性原因」。
王先生文章刊登前後，接連有好幾件醫療糾紛判處的新聞，包括一個醫師告醫師的案子。如果我們把眼界只侷限在犯錯的個人，而沒有進一步去追究事件發生的系統性原因，問題不但不會解決，疏失還會一而再地發生。維護病人安全、促進醫療品質的目標就很難達成。
以其中一個案子為例，病人剛接受大腸鏡檢查，返家後因肚痛而到急診處，卻因「被灌腸兩次，導致昏迷、休克而不治」。當被告知病人剛做過大腸鏡檢查，急診醫師就應想到有腸穿孔的可能，而不應該灌腸，這是基本常識。
這位醫師顯然犯了不該犯的錯。這時，我們就該檢討，為什麼這位醫師缺乏基本常識？是臨床訓練出了問題嗎？醫院為什麼允許還在受訓的醫師獨立作業？是將受訓醫師充當人力嗎？進一步的，我們更應探討，為什麼台灣的急診處總是人滿為患，經常無法將急重症病人及時送進病房，而增加因延誤治療而死亡的機率。是醫院住院的規範不夠嚴謹？還是，醫院內部的分工與協調有問題？再深一層的，我們還應該反思，急診處的暴力及醫療糾紛是不是因為那個環境的擁擠、混亂與緊張的氛圍，以及專業品質與人力不足的問題所引起的。如果醫院疏通了急重症病人住院的管道，配置了質量兼顧的專業人力，使得急診處的作業井然有序，醫師就能專心工作，病人也能夠安心就醫。那麼，醫師不就沒必要靠勞基法來保障合理工時，病人、家屬不也就不必訴諸刑法來討公道了！
（作者為和信治癌中心醫院院長；本專欄由黃達夫，洪蘭共同主持）
