二○○一年二月十五日，第三任健保局總經理交接的場合上，出身小兒科醫生的衛生署長李明亮用小孩子的成長來比喻健保制度。
「第一任葉（金川）總經理是帶baby，一歲到三歲，」萬事起頭難。
「第二任賴（美淑）總經理是帶三歲到六歲的小孩，很辛苦。」他說，這時候的小孩要說他不懂，懂得事情可不少，要說他懂，又調皮耍賴。
「現在，健保七歲了，到了要進小學，建立制度規矩的階段，」這個超級任務交給新任健保局總經理張鴻仁。
全民健保已經七歲了，它需要一個更理想的操作制度，不然，它不只會沒有規矩，還會危及生存運作。
七年前，全民健保在總統選舉的壓力下，執政黨全力動員，年底宣布，三個月後開辦。台灣國民年所得已經達到八千美元的水準，實施全民健康保險在政治指標上具有德政的效應。
台大公共衛生學院教授楊志良是第一期健保規劃人之一，規劃小組在一九九一年交卷提出報告，報告書中具體建議每年先期的作業時程表，「只是，當時很多事都沒做，」他說。
一九九五年四月一日行政院長一聲令下宣布實施，全民健保開始起跑。實行內容「就抄以前公保、勞保、農保的內容，」現在是國家衛生院委託的健保體檢小組執行長楊志良回憶說。
之前實施的公保、勞保早已經財務虧損累累，當時施行三年、才一百三十萬人投保的農保就已經虧損一百多億元。在民意代表的壓力下，保險費率固定、無法調升，當醫療費用支出大於保費收入，財務缺口自然出現，這就是全民健保實行的基礎——已經破產的偽保險制度。
衛生署副署長楊漢漢指出，全民健保是將原有健康保險的範圍擴大承保，納入公勞農保的配偶、父母、子女，再加上低收入和其他。目前全台灣地區的納保率已經高達九六％。
「台灣的全民健保是很慷慨的制度，也是買票制度，」一位資深的外科醫師說。
政治力的介入，使得健保缺乏完整規劃就開跑；民粹的壓力，讓健保制度的給付範圍擴大。一年前，健保局本來打算要停止口服制酸錠劑（胃藥）給付（據統計每位國人平均一年吃一百顆胃藥），此話一出，抗議的電話湧入，這項決議在二十四小時內被推翻。
二○○一年下半年屆臨破產？
這些歷史舊傷痕使得健保開辦以後，不時出現的預言就是「健保嚴重虧損，面臨破產」。
全民健保雖然是在不穩的基地上蓋一棟拼湊的房子，不過，預期撐不過三年的健保，其財務缺口倒是在健保局的控管下，一再地延遲出現。
健保實施前三年，收入大於支出，第四年開始出現收入少於支出的短絀現象，到了一九九九年底，健保帳面結餘雖然尚有新台幣三一二‧四億元（見二四三頁表一），不過隨著收入不足以應付醫療支出的成長，以及地方政府積欠健保補助款二八五億元，健保局最新的評估是：到了二○○一年下半年，全民健保的確會面臨破產的困境。
破產的癥結主因是，保費收入遠低於醫療費用支出的成長率。張鴻仁明白表示，老年化的人口結構不斷增加，以及生物科技和醫療技術不斷提升，醫療費用成長是必然的結果。一九九六年醫療支出成長一六‧八％，之後稍微下降，約維持一○％左右；一九九九年開始實施分局財務責任制度，控制醫療費用成長，二○○○年年底的成長率只有○‧六％（見二四三頁表二）。
即使醫療費用成長可以透過加強支付審核來控制成長，然而，要獲得更新的醫療照顧，意謂著要提高保費費率，增加收入。只是，這不是數學問題，是政治問題。
健保實施六年，費率維持在四‧二五％，保費占GDP（國內生產毛額）的五‧四％，比美國的一二％、日本的八％都低。剛卸任的健保局財務處經理鄭文輝指出，健保法裡面有關於調整費率的規定。第一，兩年精算一次費率。第二，精算未來五年平均費率若超過現行費率百分之五，得調整。三，安全準備金不得低於一個月的醫療費用。
「現在的情形是符合第二條，但是又沒到達第三條的條件，」鄭文輝說，在在目前民意的壓力下，「調保費是最後一條路。」之前，費用協定委員會曾打算對失業工人多收一級保費，工會表示要上街頭抗議。所謂加收一級，表示每個人每個月要多繳二十元，一年多交兩百多塊錢，「動員上街頭，一個人的交通、便當和其他成本加起來，恐怕也要一千塊錢以上吧！」鄭文輝說，從數學解不一定能得到答案。
另一個造成收入短絀的原因是保險費負擔不公平。公勞保時代，由於身分別不同，負擔保費不同，從前制拼湊出來的健保制度，隱含許多不公平的稅基。
舉例來說，一位教授比他聘請的國科會研究案助理繳的健保費還要少，因為教授用本俸計算，助理只有一條薪資（全薪）投保。教授每月薪水差不多十萬元，本俸四萬八千元，投保薪資打對折，不到二萬四千元。相對起來，研究助理薪水三萬三千元，全薪投保，投保薪資比教授還要高，自然繳納的健保費也高。
高雄市總工會曾因此向監察院檢舉衛生署違反健保法，沒有讓公務員以全薪投保，造成同樣的國營單位，具備公務員身分的管理階層繳納的健保費比受雇勞工還要低。
藥價黑洞由來已久
民眾對於費率調升反彈，除了實然面，還有因然面對於公部門資源管理效能不佳的抱怨；「藥價黑洞」就是一例。
醫療院所利用低價或折扣向藥商買進藥品，然後以原價申報，賺取中間的差額。首先採用「藥價黑洞」一詞突顯問題的陽明大學衛生福利研究所所長黃文鴻估算，藥價差額高達兩百五十億元，甚至更高。
藥價差額問題的本質不是因為藥的問題，而是源於健保支付制度的設計和醫療執業制度。「公勞保時期也有藥價黑洞的問題，只是，實施健保以後更嚴重，」外商AstraZeneca藥廠總經理王柏森指出，藥價被當成補貼其他支付成本的方式。
健保目前的支付方式包含以量計酬、以病計酬、以人計酬、總額預算制。總額預算制目前只用在牙醫和中醫；以人計酬適用於人數少的離島、偏遠地區；以病計酬目前只支付五十種疾病。
以量計酬仍是目前主要方式，是指即使每一科的耗用資源不同，支付的水準相同。以量計酬致使醫療院所加重成本低的門診比例，減少成本高的住院和急重症病房；醫療支付費用中，門診占六八％，住院占三二％，是以量計酬所產生的變形效應。
一位北部醫學中心的住院醫師指出，「現在即使是大醫院，也只是把急、重症病房做到衛生署要求的各級醫院最低門檻，沒有人會想多做。」二○○一年初，衛生署要求各醫院實施合理門診量，報酬遞減，控制門診人數，醫院反彈，甚至將門診量提高到原來的一二○％，不減反增。
醫院大量開設門診，有人笑說，現在只差沒有午夜門診而已。醫院祭出各種手段爭取門診病人，一位台北榮總的醫生轉述一個真實故事，某病人在榮總看完病離開後，在醫院門口發生車禍，計程車司機將他送到另外一家醫院，因為只要載一個新病人到這家醫院，醫院就給司機兩百元為酬庸。
門診占去大部分的醫療資源。根據統計，傷風感冒占二○％的醫療費用支出，消化不良用掉一九％，肌肉關節酸痛用掉一七％；一九九八年支付在背痛的費用就多達新台幣三十億元。健保體檢小組副召集人、和信治癌中心醫院院長黃達夫指出，醫療給付的範圍、優先順序、內容顯然需要調整，「不然，可以自癒的小病占去重症病人的資源。」他憂心這非民眾之福，也會影響醫學發展的重心。
不同工同酬的診察費支付，也不合理地影響醫療生態。醫生看一個感冒支付兩百零七元（合理門診量以內調成兩百一十三元），檢查重症門診也是一樣的標準，訓練困難、風險高的科別，愈來愈冷門。
為了彌補醫療成本不足，藥品差價和檢驗過度利用，就成了醫院貼補成本的方法。
相互指責，互挖牆腳
健保制度的爭議就像一齣相互指責、互挖牆腳的大鬧劇。
健保局擔任唯一的保險人角色，一方面受制於民意代表監督，不調漲費率；另一方面，必須面對醫院創造業績、爭取支付的壓力。李明亮接任衛生署署長後說，「別人買單，我付賬，當初是誰設計這樣的局？」
健保局是球員兼裁判，控制財務；醫院經營者以各種管理方式或手法，爭取健保資源。彰化基督教醫院副院長郭守仁用「上有政策，下有對策」的關係形容健保局與醫界的關係。醫界的專業自主性受到限制，健保局與醫界的關係也劍拔弩張。
醫界以加診、擴大門診、增加回診頻率等方式增加經營績效，一位資深的醫藥記者說，「我對這些醫院的經營者只有四個字，說穿了就是『貪得無厭』。」
國人每年平均就醫次數一五‧四次，高於歐美國家三到四倍，民眾經常被污名化以逛醫院、到處看病為樂 。台灣醫療改革基金會發起人、中研院研究員張苙雲指出，「醫生只用兩三分鐘問診，民眾對自己的病情沒有信心，他當然不斷重複問醫。」
在此生態下，最後受害的是民眾的健康。黃達夫指出，台灣的抗生素濫用，衍生了抗藥性的問題，除了醫生與民眾本身的之外，全民健保引起的醫療生態扭曲亦難辭其咎。
在先進國家，感染性疾病的看診程序先從病人取得病史、做完整的身體檢查開始。有了初步的判斷，再進一步做體液的細菌染色或培養，然後投以適當的藥物治療，觀察其結果。有時候可能需要換用其他藥物，病人才能痊癒。一般傷風感冒，是不必看醫生或使用抗生素的。
邊開車邊換輪胎
這些問題環環相扣，健保制度得全面重新檢討。只是，問題盤根錯節，總統陳水扁在競選總統期間就是因為醫界幕僚無法達成共識，沒有推出健保白皮書，也才有二○○○年八月由國家衛生研究院委託成立的全民健保體檢小組，於二○○一年二月底提出體檢計畫和改革策略給行政部門。
有人貼切地形容目前的健保制度改革，是一邊開老爺車，一邊要換新輪胎。
經歷半年的討論，健保體檢小組提出共識，就是要確立全民健保達到全民有保、增進健康、財務平衡和永續經營。「全民健保就是要讓國民不因病而貧，」楊志良表示，家中有人生病，龐大的醫藥費會拖垮家庭經濟，健保就是要藉由社會保險互助，形成社會安全網。
共識容易，方法難。合理的保費利率是維持健保永續的條件。目前衛生署已決定將原來的醫療費用協定委員會和全民健保監理委員會合併，甚至另外成立法人身份的基金會，讓付費者、醫界共同協議出費率和醫療支出預算。公共政策解決衝突的方式是讓相關利益者面對面。陽明大學衛生福利研究所副教授李玉春認為，羊毛出在羊身上，由醫界和消費者共同協議是個好方法。只是能否避免政治力干預的前車之鑑，那就得看眾人的智慧了。
而健保局傷腦筋的財務失血，目前傾向採用總額預算制度控制醫療費用的成長蔓延，先喘口氣。但各級醫療單位如何協議預算大餅分配的遊戲規則，則是健保局的下一個大難題。
健保會不會破產？民眾的就醫品質會不會提高？
就像張鴻仁上任時所宣示，健保局作為單一國營事業的保險人，雖然行政成本低，但是也容易僵化，「只有心裡面永遠存在一個虛擬的對手，以社會的需求為依歸，全民健保才得以不斷進步。」
而民眾需要的不只是買醫療，更要買健康，當一個聰明的病人。（有關健保醫療品質的深入報導，四月號《遠見》雜誌待續！）
