90多歲的阿美族阿公，因中風失智長期臥床，太太和女兒輪流照料。一家人住在離台東市車程一小時遠的東河鄉泰源村，這裡是有四千位居民的「無醫村」，鄰近的衛生所醫生雖然一周會來村裡看診兩次，但不少像阿公這樣的長輩連家門都走不出去，僅能靠台東聖母醫院的居家護理師每個月來家裡幫忙更換氣切管、尿管和鼻胃管。
但護理師無法開立阿公需要的慢性藥，也解決不了老人家睡不好、眼睛紅腫、氣切管會卡痰塊的問題；直到2016年9月余尚儒醫師加入聖母醫院的居家醫療照顧團隊後，部落裡行動不便的長輩終於看到醫師了。
34歲的余尚儒，高雄醫學大學醫學系、成大公衛所畢業，是一位行動派的家醫科醫師。有感於偏鄉居民就醫不便，他帶著妻小離開家鄉嘉義，來到更需要醫師的泰源村，投身在宅醫療。
他接手照顧96位居家患者，多是像阿公這樣的長輩。余尚儒說，氣切管常會卡痰，平均每兩週就要換一次，過去家屬會私下拿著阿公的健保卡到一般門診開立「新的氣切管」，再麻煩護理師更換。現在有了他的醫囑後，即可名正言順申報健保署的居家醫療照護服務。
自2016年2月起，健保署整合過去片段式的居家醫療服務，推出「居家醫療照護整合計畫」，希望社區鄰近的醫院、診所、養護機構、護理之家能組成團隊，到宅照護行動不便者、仰賴呼吸器，以及末期病患安寧療護等慢性和重症病患。
至2016年10月底統計，全台已有97個團隊，685家醫事服務機構參與居家整合計畫，照護5327人。
以偏遠的台東來說，聖母醫院和部立台東醫院兩個團隊共照顧172位在宅病患，其中余尚儒一人就照顧了96位患者。透過聖母醫院過去為老人送餐建立的長照關懷據點，個管師會定期訪查個案，若遇有患者感染肺炎或者身體不舒服，就會通知余尚儒到宅看診。
余尚儒，可說是全台唯一一位全心全力投入居家醫療的醫師。
從長照1.0，到一月將上路的2.0，多聚焦於提供失能者送餐、清潔等生活照顧，但很多患者更需要醫療診治，長照如何接軌醫療服務，是迫切需要解決的問題。
余尚儒指出，對於泰源村居民來說，生病就是生病，沒有大小之分，偏鄉沒有分級醫療的問題，只希望找得到醫師、看得好病。長照2.0的服務網絡必須結合在宅醫療，才能讓偏鄉長輩的失能問題不會繼續惡化。
「家，是最好的病房，」余尚儒說，2025年估計台灣會有100萬人失能，失能患者不會永遠住在醫院，會在醫院和家裡之間轉來轉去；轉移、銜接過程若做得好，病人就能得到妥善的照顧。但在這方面，台灣做得還不夠。
為此，他赴日考察日本的在宅醫療制度，常從台東北上，在台大公衛所和立法院分享日本經驗。余尚儒說，不論日本和台灣，在宅病人都是從醫院出院回家療養的病人，這就是雙向轉診，但台灣一向不重視失能病人轉回家療養，讓社區醫師接手照顧的流程，缺少「主治醫師權的移轉程序。」
日本的做法是，在病人將出院前，會請社區的居家醫療院所和長照單位一起參加出院前準備會議，讓「醫院主治醫師」和「在宅主治醫師」簽定一份轉介文書（日本稱為介紹信），附上病患的診療資訊，家屬和醫護團隊就知道病人出院後，在宅醫師會接手照顧；會議的支出費用都有保險給付。
最近余尚儒有兩位照顧的患者住院，他即告知醫院，患者若要出院前請通知他，他會來接病人；也希望能與主治醫師、護理師召開出院前準備會議，讓他知道病人的用藥和診治狀況。
余尚儒說，分級醫療的重點應是，醫院做好住院中的治療，社區裡的家庭醫師做好持續照護，各有分工。觀念的改變需要一步步來，但政策若能誘導，會走得更順暢。對醫療資源不足的偏鄉來說，居家醫療也是建立「家庭醫師制度」的新契機。
照片來源：余尚儒提供