台灣健保支付制度的謬誤，加上評鑑制度的偏差，導致台灣的醫療制度與政策背道而馳。衛福部一方面大力呼喊「分級醫療」，另一方面，台灣人口沒有增加，醫院評鑑卻持續增加「醫學中心」。醫院升級，同一位醫師作業內容沒改變，病人的部分負擔卻增加，藥也要多花錢，這是什麽道理？
最近在一篇讀者投書，看到這位醫學中心附設醫院國際醫療中心的執行長說：「國際醫療是醫學中心評鑑的五大任務之一，『國際醫療中心』是各家醫學中心不得不設置的單位。然而，因為國際病人的醫療收入，對醫院整體營收的挹注占比很小，所以國際醫療部門不容易在醫院中有影響力。業績占比小，影響到很多事，包含領導階層對國際醫療人力與物力的配置，連因應服務有關的資訊系統，都無法上排程修改。」
不禁令人想問，到底「國際醫療」要如何跟醫院評鑑扯上關係？在我的認知裡，醫院評鑑最核心的目的，就是要督促全國醫院，不論大小，實踐維護病人安全及確保醫療品質的目標。
記得健保開辦不久，因為受到健保支付制度的影響，台灣的所有醫院就以成為（支付較多的）醫學中心為目標，而造成醫療體系的失衡，以及醫療行為的扭曲。
支付制度應依循疾病複雜度
20多年前，個人曾向政府建言，支付制度應該根據疾病的複雜度，也就是醫師心力投入和時間付出的不同，而有所不同，而不是同樣花一分鐘看感冒，到醫學中心或診所的給付不一樣。醫學中心應該是因為專注在疑難雜症的診斷和治療，而獲得較多的給付，而不是藉著醫學中心之名，去跟基層醫院及診所搶輕症病人，而造成基層的萎縮。
看到上述投書，因為不解「國際醫療」為什麼與醫院評鑑有關，我又重新查閱了文獻。結果，對於醫院評鑑的定義，雖然有不同的說法，但結論都一樣。以國際醫療品質協會（ISQua）為例，它說，醫院評鑑就是經由自我評估，加上由有公信力的外在機構，來進行正確的審查，設立標準，並且建立持續自我改善的機制，來達到維護病人健康、確保醫療品質的目的。
自我學習比認證重要
我們醫院為了自我要求，約在20年前開始，四次自願花錢接受JCI（Joint Commission International）的評鑑，單純就是為了學習，而不是為了「認證」。雖然，必須花時間準備，過程也不輕鬆，但是，同事們都覺得學到很多新的觀念和方法，非常值得。
而且，JCI的評鑑，只是要幫助不同的醫院，檢視各自作業上的缺失，提出改善的建議。唯一的目標，就是要確定經過評鑑後，當病人來到這所醫院時，這所醫院的設備、專業人力與作業，皆合乎一定的水準，足以維護病人安全及確保醫療品質。所以，醫院評鑑並沒層級之分，因為，安全與品質只有一個標準。
譬如，敝院是癌症專科醫院，JCI就要審梘，當我們的病人在診斷和治療的過程中，有緊急的狀況時，我們有沒有設備及人力能夠緊急處理。所以，當評鑑委員來到我們的急症處理室時，他們還故意問我們當職的護理師，如果我們的癌症病人到急症處理室來，我們發現他的問題，與癌症無關，而是心臟病發作的時候，我們怎麼處理？她回答，我們與附近三家醫學中心的急診部門及心臟科，事先都訂有如何緊急轉送病人的SOP，包括由我們的醫護人員陪同搭救護車前往，完成交接的工作，多年來，每一位病人都順利轉送。評鑑委員聽了，很是滿意。這就達到JCI維護病人安全、確保醫療品質的要求了。
和信醫院的使命，就是要把和信醫院的病人照顧到最好。當我們累積了經驗，癌症醫療成效高，並且醫護人力充裕的時候，水到渠成，自然而然就可能逐步去幫助國外的病人。但是，我不懂，在一個實施全民健保的國家，醫院的責任是照護全民的健康，「國際醫療」與全民健康有什麼關係？
醫院評鑑放錯重點
當長久以來，國內醫護人力不足，血汗醫院之聲不斷，在這麽嚴重影響國人健康的問題有待解決的當兒，醫院評鑑不是更應該更加用力去處理，護理人力及三班護病比、小兒、感染科等人力不足等當務之急，卻去指定醫學中心設置國際醫療中心，令人百思不解！
更何況，任何事情必須發自內心，才會有熱情去推動。從上述的投書，就可以看出來，這所醫學中心是為了評鑑不得不設置國際醫療中心。領導階層根本無心做這件事，就掛個牌應付應付。顯然，一個沒有投入資源的部門，做不了什麼事！也做不好什麽事！就算沒投入多少資源，也只做了些白工。
原來在「分級醫療」的概念下，醫學中心的任務，就是要收治急、重、難、罕等困難診治的病人。然而，台灣健保支付制度的謬誤，加上評鑑制度的偏差，導致台灣的醫療制度與政策背道而馳。衛福部一方面大力呼喊「分級醫療」，另一方面，台灣人口沒有增加，醫院評鑑卻持續增加「醫學中心」。醫院升級，同一位醫師作業內容沒改變，病人的部分負擔卻增加，藥也要多花錢，這是什麽道理？
本文章反映作者意見，不代表《遠見》立場
（作者為和信治癌中心醫院院長）
