一張圖看見普悠瑪穿過層層「起司洞」釀悲劇

圖片由台鐵提供。

針對造成18人死亡的台鐵普悠瑪翻覆事故，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天下午公布初步調查結果。調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論（Swiss Cheese Model），並提供一張圖表。從圖表中可以看到，若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表起司中的漏洞，則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生，正是人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等各片起司都有漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。

依調查小組的初步調查報告，組織方面的漏洞為：安全管理制度不完善；主風泵過去曾發生異常，但未真正找出原因並予修復；司機員管理未落實。

設備的漏洞為：主風泵異常致MR壓力不足，致動力時有時無，停留軔機間歇作動； ATP系統被隔離；ATP遠端監視未連線，未發出告警訊息。

程序的漏洞為：相關人員採取之運轉決策及應變處置作為，未排除異常狀況。

人員的漏洞為：司機員於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況；未能及時判斷車輛異常原因，進行適當處置。

環境的漏洞為：列車未減速進入彎道，車速超過曲線傾覆臨界速度。

圖／針對台鐵普悠瑪翻覆事故，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」公布初步調查結果，若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表起司中的漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。行政院提供