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出院準備元年啟動 無縫接軌不漏接

長照2.0新增服務4〉延伸出院準備
文 / 滕淑芬    
2017-06-22
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出院準備元年啟動 無縫接軌不漏接
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張先生二度住院期間,在新店耕莘醫院出院準備個案管理師林瑞琪的協助下,今年1月13日就向新北市衛生局提出申請長照服務,四天後通過審核,納入「黃金自立包」的服務對象。

黃金自立包 可協助居家復健

出院當天下午,社會局輔具中心就將輪椅送到家中,五天後物理治療師和職能治療師也到宅協助復健,兩週一次的居家護理、居家營養服務,也都在出院後立刻啟動。

因為順利接軌,經過三個月復健,張先生已可自行上下樓梯,無力下垂的右臂也可慢慢平舉、高舉到頭頂。

他的主治醫師、新店耕莘醫院副院長林恒毅說,中風病人復健要把握出院後的黃金期,張先生的復健狀況很好,身體功能已恢復八成以上。

張太太在一旁補充,手指小肌肉的復健最困難,先生右手掌五根手指原本都不能彎,職能治療師利用兵乓球做成簡單的復健小工具,教先生每天練習轉動,之後又增加用筷子練習挾豆子的動作,現在先生已可自己用筷子吃飯。一直是教會吉他手的張先生,也能再度拿起吉他自彈自唱。

「黃金自立包」是新北市衛生局出院準備的創新服務,針對急性腦中風病人出院後黃金復健期的三個月,在醫院的出院準備部門建立「單一窗口」,透過醫院個管師主動申報,衛生局線上核准,快速銜接後續最需要的輔具出借、居家復健、居家護理、居家營養等服務。

居家營養完全免費;居家復健中低收入戶也免費,一般戶一次50分鐘的復健,新北市政府補助900元,需自付300元。包括亞東、雙和、台北慈濟、淡水馬偕等11家醫院,都會積極協助,快速連結黃金自立包。

今年是長照2.0宣稱的「出備元年」,但先要釐清的是,出院準備服務並不是醫院的新服務,也不是所有出院病人都需要長照服務。

例如一位中壯年上班族,因車禍造成手腳骨折住院治療,出院後也須持續復健,他原本的日常生活因手腳打上石膏不靈活,已受到影響,可能無法自己洗澡或必須練習用另一手吃飯,或者需要租借拐杖、輪椅等。出院前,醫院已幫他預約好下次回診的時間,也協助借了拐杖或輪椅,讓他回家慢慢復健痊癒。但這位骨折病人並不符合「失能達六個月或預期失能六個月以上」的定義,就不能申請長照服務。

但若是失能長者出院後,可能就需要更多元的醫療和生活照顧,而以往從評估需求到得到服務至少要一個多月,空窗期太久,讓不少家屬陷入茫然無助、不知如何照顧的雙重煎熬。

出備做得好 照顧者少負擔

「出院是照顧者最徬徨的時候,出備做得不好,病人就會被殷勤的外籍看護仲介搶走,」家總祕書長陳景寧說,出院準備做得好,就可以減少一個照顧者產生,讓在職者安心工作。

新北市的「黃金自立包」自去年底啟動後,半年約有57人受惠,個案從出院到得到服務的平均天數為4.8天。

長照2.0的「出備」無縫接軌,就是希望能縮短評估需求、等候服務的時間,甚至能做到「零等待」,但並非所有病人都如此幸運。

今年2月家總曾調查詢問337位曾有家人住院經驗的民眾,出院回家後最感困擾的問題,結果依序為傷口照護(57%)、需要居家服務或日照中心等長照資訊(56%)、復健技巧(54%)、醫療知識(50%)、管路照護(40%)、營養(37%)等。

醫院消極 出備資訊未普及

調查也顯示,有三成八的民眾聽過「出院準備」,六成二沒聽過;有六成六的人「在出院時曾有人員說明返家後的照顧」,其中以病房護理師最多,其次是醫師、出院準備個管師和社工。

「醫院是長照2.0重要鏈結,」家總理事長、文化大學社福系教授陳正芬表示,不論是第一次有長照需求的新手家庭,或因為被照顧者病情起伏而頻繁來往醫院的家庭,好的「出備」服務應該將民眾需求「護送」到各縣市照管中心,但現況卻是「長照2.0的服務鏈,就從醫院斷起。」

健保署自2016年4月起給付醫院每個出備個案1500點,但因算在健保總額預算裡,誘因太低,鼓勵不足。統計2016年4至12月,全台醫院申報的出備件數約有5.8萬件。但22家醫學中心,僅1921件,平均一家醫學中心一個月處理不到九件。

陳正芬說,目前多數醫院只做到約診、護理指導或提供院內資源,對跨出醫院以外的長照資源連結,「沒心,也沒力。」

家總分析22家醫學中心的網站,僅12家有「出院準備服務」資訊,但內容很簡略。有十家醫院提供聯絡人員或是電話,其中九家有提到收案對象,包括慢性病與惡性腫瘤患者、患兩種以上慢性病、心智狀況不良、同一種疾病再出院後14天又入院者等。

家總歸結,各家醫院都沒有出備的SOP,條件差異太大,也看不出是否涵蓋符合長照2.0服務資格。

「醫院已經很血汗了,黃金自立包要讓醫院覺得不麻煩,不用大海茫茫去撈病人,」新北市衛生局專委陳玉澤說,從健保資料可知中風(神經內科)、跌倒骨折(骨科)、呼吸插管(內科)這三大病房最容易有失能病人,因為聚焦,醫院轉案就很順利。

護理師搭橋 加強內外部整合

「醫院端和照管中心要搭起友善橋梁,如何搭橋?關鍵人力就在醫院護理師,」照護司司長蔡淑鳳說。

為了讓失能者出院後無縫接軌長照,衛福部推出「銜接長照2.0服務出院準備友善計畫」,鼓勵醫院成立出院準備服務小組,讓有經驗的護理師接受新版的長照需求評估訓練。

但光是讓醫院個案管理師或護理師能自行評估失能病人的長照需求,就要和當地衛生局磨合許久。

去年8月,高雄榮總首先在院內一樓成立全台第一個長照整合服務中心,以「黃金店面」的概念,提供一站式服務。10月和高雄衛生局合作「出院準備計畫」,針對住在高雄榮總附近左營、楠梓、三民行政區的患者試辦,在出院前三天,由個案管理師評估病患及家屬返家後的需求,也先鎖定高齡醫學、神經內科、復健科、一般內科等科別。

「健保不會管病人回家有沒有飯吃?有沒有人幫忙洗澡?無法走路的病人需不需要氣墊床和輪椅?醫療和長照一直都有很大隔閡,」高雄榮總高齡整合照護科主任周明岳說,大家都知道接軌長照的難度很高,但衛生局願意出面解決問題。

周明岳說,衛生局找來長照服務單位和高榮溝通,剛開始衛生局的疑慮是,醫院不懂長照,護理師不會評估需求,「甚至擔心中度失能被評成重度,濫用資源。」

高榮的做法是,前兩個個案由照管專員和護理師共同評估,這個經驗與熟悉度落差的問題,到第三個個案時,一致性就變得很高了。

高榮也讓病人和家屬簽下一個月後接受複評的同意書,解決可能誤判的疑慮。「如果複評後,重度變成中度,表示長者的復原能力很好,家屬也會感到高興啊!」周明岳說。

高榮出備模式 擴大至全市

去年底,高雄市衛生局就將已在高榮全院實施的「高榮出備模式」擴大到全市11家醫院推行。目前高榮已服務30多位患者,周明岳說,案量不多的原因在於,居家復健和居家護理,每次到案家服務約需自付300元,不少人就覺得不如到社區的復健診所做復健,比較便宜。

至於需求最大的輔具出借,因公文往返流程稍久,尚未破關,待簡化行政流程後,服務量就會出來。

鼓勵出院前評估 落實服務

今年5月,台北萬芳也和台北市衛生局合作,讓照專在病人出院前三天就來醫院評估。1997年萬芳就投入社區居家護理服務,一直都有兩位個管師負責出備服務,去年出備服務量達1306人,平均一個月108人次,提供的服務包括營養、用藥、復健、呼吸治療,及需求很大的輔具租借。

萬芳醫院社區醫學部組長楊舒琴說,早幾年病人也不太了解出院準備是什麼,個管師到病房和家屬討論出備,都覺得很挫折,尤其國內病人平均住院七天,他覺得自己才入院,還在病痛期,現在就提出院,是要趕他回家嗎?

「經驗累積後,就知道話術要改變,現在個管師會說,主治醫師覺得你回家後還有很多需求,我們提早來看你,」楊舒琴說,其實失能病人真的必須提早評估需求,例如頸椎嚴重受傷致殘的病人,身心都會遭受很大磨難,連自己翻身都有困難,回家後也需要醫療床、氣墊床,甚至要讓職能治療師先到家評估是否需要無障礙環境的改造等。

認證計畫 有三大KPI指標

為了讓出院準備更親民、友善,衛福部推出「出院準備友善醫院認證計畫」,做得好的醫院可拿到10至30萬元補助。KPI三大指標包括:出院前完成評估、出院後一到七天得到服務,以及在居家服務、居家護理、居家復健、喘息服務和簡易生活輔具等五大服務項目中,至少要能提供三項。

家總祕書長陳景寧建議,在醫院人力不足,尚無法立即辨識出有長照需求的病人前,家屬要主動詢問醫院窗口,親人是否符合長照需求,避免漏接。

出備元年,從前端醫院接軌長照的服務,不求量,先求穩扎穩打,看見、聽見失能病人的長照需求才是根本。

2017年06月

搞懂長照 17大服務報你知

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