張先生二度住院期間，在新店耕莘醫院出院準備個案管理師林瑞琪的協助下，今年1月13日就向新北市衛生局提出申請長照服務，四天後通過審核，納入「黃金自立包」的服務對象。
黃金自立包 可協助居家復健
出院當天下午，社會局輔具中心就將輪椅送到家中，五天後物理治療師和職能治療師也到宅協助復健，兩週一次的居家護理、居家營養服務，也都在出院後立刻啟動。
因為順利接軌，經過三個月復健，張先生已可自行上下樓梯，無力下垂的右臂也可慢慢平舉、高舉到頭頂。
他的主治醫師、新店耕莘醫院副院長林恒毅說，中風病人復健要把握出院後的黃金期，張先生的復健狀況很好，身體功能已恢復八成以上。
張太太在一旁補充，手指小肌肉的復健最困難，先生右手掌五根手指原本都不能彎，職能治療師利用兵乓球做成簡單的復健小工具，教先生每天練習轉動，之後又增加用筷子練習挾豆子的動作，現在先生已可自己用筷子吃飯。一直是教會吉他手的張先生，也能再度拿起吉他自彈自唱。
「黃金自立包」是新北市衛生局出院準備的創新服務，針對急性腦中風病人出院後黃金復健期的三個月，在醫院的出院準備部門建立「單一窗口」，透過醫院個管師主動申報，衛生局線上核准，快速銜接後續最需要的輔具出借、居家復健、居家護理、居家營養等服務。
居家營養完全免費；居家復健中低收入戶也免費，一般戶一次50分鐘的復健，新北市政府補助900元，需自付300元。包括亞東、雙和、台北慈濟、淡水馬偕等11家醫院，都會積極協助，快速連結黃金自立包。
今年是長照2.0宣稱的「出備元年」，但先要釐清的是，出院準備服務並不是醫院的新服務，也不是所有出院病人都需要長照服務。
例如一位中壯年上班族，因車禍造成手腳骨折住院治療，出院後也須持續復健，他原本的日常生活因手腳打上石膏不靈活，已受到影響，可能無法自己洗澡或必須練習用另一手吃飯，或者需要租借拐杖、輪椅等。出院前，醫院已幫他預約好下次回診的時間，也協助借了拐杖或輪椅，讓他回家慢慢復健痊癒。但這位骨折病人並不符合「失能達六個月或預期失能六個月以上」的定義，就不能申請長照服務。
但若是失能長者出院後，可能就需要更多元的醫療和生活照顧，而以往從評估需求到得到服務至少要一個多月，空窗期太久，讓不少家屬陷入茫然無助、不知如何照顧的雙重煎熬。
出備做得好 照顧者少負擔
「出院是照顧者最徬徨的時候，出備做得不好，病人就會被殷勤的外籍看護仲介搶走，」家總祕書長陳景寧說，出院準備做得好，就可以減少一個照顧者產生，讓在職者安心工作。
新北市的「黃金自立包」自去年底啟動後，半年約有57人受惠，個案從出院到得到服務的平均天數為4.8天。
長照2.0的「出備」無縫接軌，就是希望能縮短評估需求、等候服務的時間，甚至能做到「零等待」，但並非所有病人都如此幸運。
今年2月家總曾調查詢問337位曾有家人住院經驗的民眾，出院回家後最感困擾的問題，結果依序為傷口照護（57％）、需要居家服務或日照中心等長照資訊（56％）、復健技巧（54％）、醫療知識（50％）、管路照護（40％）、營養（37％）等。
醫院消極 出備資訊未普及
調查也顯示，有三成八的民眾聽過「出院準備」，六成二沒聽過；有六成六的人「在出院時曾有人員說明返家後的照顧」，其中以病房護理師最多，其次是醫師、出院準備個管師和社工。
「醫院是長照2.0重要鏈結，」家總理事長、文化大學社福系教授陳正芬表示，不論是第一次有長照需求的新手家庭，或因為被照顧者病情起伏而頻繁來往醫院的家庭，好的「出備」服務應該將民眾需求「護送」到各縣市照管中心，但現況卻是「長照2.0的服務鏈，就從醫院斷起。」
健保署自2016年4月起給付醫院每個出備個案1500點，但因算在健保總額預算裡，誘因太低，鼓勵不足。統計2016年4至12月，全台醫院申報的出備件數約有5.8萬件。但22家醫學中心，僅1921件，平均一家醫學中心一個月處理不到九件。
陳正芬說，目前多數醫院只做到約診、護理指導或提供院內資源，對跨出醫院以外的長照資源連結，「沒心，也沒力。」
家總分析22家醫學中心的網站，僅12家有「出院準備服務」資訊，但內容很簡略。有十家醫院提供聯絡人員或是電話，其中九家有提到收案對象，包括慢性病與惡性腫瘤患者、患兩種以上慢性病、心智狀況不良、同一種疾病再出院後14天又入院者等。
家總歸結，各家醫院都沒有出備的SOP，條件差異太大，也看不出是否涵蓋符合長照2.0服務資格。
「醫院已經很血汗了，黃金自立包要讓醫院覺得不麻煩，不用大海茫茫去撈病人，」新北市衛生局專委陳玉澤說，從健保資料可知中風（神經內科）、跌倒骨折（骨科）、呼吸插管（內科）這三大病房最容易有失能病人，因為聚焦，醫院轉案就很順利。
護理師搭橋 加強內外部整合
「醫院端和照管中心要搭起友善橋梁，如何搭橋？關鍵人力就在醫院護理師，」照護司司長蔡淑鳳說。
為了讓失能者出院後無縫接軌長照，衛福部推出「銜接長照2.0服務出院準備友善計畫」，鼓勵醫院成立出院準備服務小組，讓有經驗的護理師接受新版的長照需求評估訓練。
但光是讓醫院個案管理師或護理師能自行評估失能病人的長照需求，就要和當地衛生局磨合許久。
去年8月，高雄榮總首先在院內一樓成立全台第一個長照整合服務中心，以「黃金店面」的概念，提供一站式服務。10月和高雄衛生局合作「出院準備計畫」，針對住在高雄榮總附近左營、楠梓、三民行政區的患者試辦，在出院前三天，由個案管理師評估病患及家屬返家後的需求，也先鎖定高齡醫學、神經內科、復健科、一般內科等科別。
「健保不會管病人回家有沒有飯吃？有沒有人幫忙洗澡？無法走路的病人需不需要氣墊床和輪椅？醫療和長照一直都有很大隔閡，」高雄榮總高齡整合照護科主任周明岳說，大家都知道接軌長照的難度很高，但衛生局願意出面解決問題。
周明岳說，衛生局找來長照服務單位和高榮溝通，剛開始衛生局的疑慮是，醫院不懂長照，護理師不會評估需求，「甚至擔心中度失能被評成重度，濫用資源。」
高榮的做法是，前兩個個案由照管專員和護理師共同評估，這個經驗與熟悉度落差的問題，到第三個個案時，一致性就變得很高了。
高榮也讓病人和家屬簽下一個月後接受複評的同意書，解決可能誤判的疑慮。「如果複評後，重度變成中度，表示長者的復原能力很好，家屬也會感到高興啊！」周明岳說。
高榮出備模式 擴大至全市
去年底，高雄市衛生局就將已在高榮全院實施的「高榮出備模式」擴大到全市11家醫院推行。目前高榮已服務30多位患者，周明岳說，案量不多的原因在於，居家復健和居家護理，每次到案家服務約需自付300元，不少人就覺得不如到社區的復健診所做復健，比較便宜。
至於需求最大的輔具出借，因公文往返流程稍久，尚未破關，待簡化行政流程後，服務量就會出來。
鼓勵出院前評估 落實服務
今年5月，台北萬芳也和台北市衛生局合作，讓照專在病人出院前三天就來醫院評估。1997年萬芳就投入社區居家護理服務，一直都有兩位個管師負責出備服務，去年出備服務量達1306人，平均一個月108人次，提供的服務包括營養、用藥、復健、呼吸治療，及需求很大的輔具租借。
萬芳醫院社區醫學部組長楊舒琴說，早幾年病人也不太了解出院準備是什麼，個管師到病房和家屬討論出備，都覺得很挫折，尤其國內病人平均住院七天，他覺得自己才入院，還在病痛期，現在就提出院，是要趕他回家嗎？
「經驗累積後，就知道話術要改變，現在個管師會說，主治醫師覺得你回家後還有很多需求，我們提早來看你，」楊舒琴說，其實失能病人真的必須提早評估需求，例如頸椎嚴重受傷致殘的病人，身心都會遭受很大磨難，連自己翻身都有困難，回家後也需要醫療床、氣墊床，甚至要讓職能治療師先到家評估是否需要無障礙環境的改造等。
認證計畫 有三大KPI指標
為了讓出院準備更親民、友善，衛福部推出「出院準備友善醫院認證計畫」，做得好的醫院可拿到10至30萬元補助。KPI三大指標包括：出院前完成評估、出院後一到七天得到服務，以及在居家服務、居家護理、居家復健、喘息服務和簡易生活輔具等五大服務項目中，至少要能提供三項。
家總祕書長陳景寧建議，在醫院人力不足，尚無法立即辨識出有長照需求的病人前，家屬要主動詢問醫院窗口，親人是否符合長照需求，避免漏接。
出備元年，從前端醫院接軌長照的服務，不求量，先求穩扎穩打，看見、聽見失能病人的長照需求才是根本。
