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串起完美健康防護網 享有老後尊嚴生活

醫藥費哪裡來〉從住院醫療、癌症、長照 依序盤點保險
文 / 林讓均    
2016-08-22
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「要是中風,誰來照顧我啊?如果老後身體出狀況,醫藥費怎麼辦?」想到這裡,陳阿姨頓時倍感焦慮,連忙放下手上的旅遊廣告單。

其實,陳阿姨的擔憂可以事先預防。

「老後的健康與失能風險,應該讓保險來幫忙承擔,」台灣理財規劃產業發展促進會(理促會)監事、認證理財規劃顧問(CFP)李安昇表示,適當的保險能幫忙打造完整的退休安全網,避免不預期的醫療費用吃光老本。

但是,該如何保險,才能讓退休後的「第三人生」不打折?

第一層防護網〉醫療險

45歲檢視健康,補齊醫療保障

李安昇觀察,一般人的身體到40歲之後就可能慢慢出現小毛病,這時才警覺老後可能有健康風險。他提醒,45歲是健康分水嶺,最好在這之前就及早檢視健康狀況,補齊醫療保障;否則到了50歲,身體逐漸拉警報,就可能有體檢不過,無法核保的風險。

關乎老後健康的保險,通常含括醫療險、癌症險、長期照顧險與俗稱「類長看險」的特定傷病險。其中,應該優先考慮「住院醫療險」。

住院醫療險分為「日額型」「實支實付型」與「兩者擇優」三種。健保支付新制DRGs(診斷關聯群)分別於2010年第一階段、2014年第二階段實施之後,實支實付型的醫療險更形重要。

「因為DRGs的影響,醫療自付額度也會愈來愈高,」台灣人壽商品一部部長賴玉菁解釋,因為DRGs制度的實施,或者門診手術無須住院,住院天數都可能縮減,而傳統日額型保單主要依照「住院天數」為理賠依據,沒住這麼多天,給付金額就會下降。

有別於日額型住院醫療險為「定額給付」,實支實付型則是「限額給付」,在理賠上限內,依醫院收據花多少、給多少,通常有每日病房費、住院手術費、雜費等理賠項目。此外,也有醫療險保單是「兩者擇優」的給付方式,可彈性在「日額給付」或「實支實付」兩種方式中二擇一。

根據衛福部「2014年國民醫療保健支出分析」,2014年國人平均每人醫療保健支出為4萬2538元,較2013年的支出增加2.9%,而且50歲以上的平均每人醫療支出增加幅度更大。

實支實付優先,藉此貼補差額

「醫療自費項目變多,住院醫療險應該以『實支實付』為優先,」李安昇指出,實支實付有一個其他險種無法代替的特性,就是「理賠各項醫療雜費」,獨立於膳食費、診察費、護理費、病房費與手術費之外。除了可補足健保不給付的自費項目,若保戶想享有較好的醫療水準,例如較貴的新藥或醫療器材,也可藉此貼補差額。

他建議,可以大額的住院日額型醫療險為主約,來搭配實支實付的定期險附約。而保額的評估原則有三個:「住院醫療費用」「收入補償」與「看護支出」。以保費預算來逐一考量,最基本是能補足住院醫療費用,最優渥的情況則是上述三者的費用都能貼補。

理促會祕書長鄭文逵表示,以雙人病房來說,目前台北公立醫院一天約1000多元、私立醫院2000元,加起來除以二,不管是日額型或實支實付型的每日病房補助額度至少要1500元以上。

至於因住院、無法工作而產生的收入中斷,也可以日額型來填補損害。李安昇建議,以月薪除以22天(實際工作天數)來評估日額給付額度,不除以30天是因為考量通膨因素,預留未來物價上漲的空間。若還有預算,看護費用也可以列入考量,以日額型來補足,目前一天24小時的看護費用大約是2000元。他建議實支實付的雜費額度至少要在6萬元以上。

賴玉菁指出,目前實支實付型多為一年期險,一般可「保證續保」至75歲~80歲,但坊間也有可續保年齡上限較高,或者保費較高的終身型實支實付醫療險,可視預算與實際需求加以考量。

而實支實付是否限定收據「正本」,或「副本」也可做為理賠依據,也是民眾在投保前須釐清的環節。

根據衛福部2016年數據,國人10大死因排行榜上,「惡性腫瘤」已經蟬聯34年榜首。癌症時鐘更是10年快轉1.6倍,平均每5分18秒就有一人罹患癌症。

第二層防護網〉癌症險

若預算有限,可保癌症定期險

癌症是台灣人的頭號殺手,為防患未然,癌症險近年翻紅,也成為醫療險之後,國人必要建置的第二層健康險保障。

「因為理賠機率太高,癌症險的保費愈來愈貴,與15年前相比,保費幾乎多了一個零,」李安昇說,若預算有限,可以投保癌症定期險,目前多數癌症保單都保證續保。

產險公司的癌症定期險通常較為便宜,只是都不可以保證續保;若要,續保年齡可至幾歲,一般多為65歲。

南山人壽商品部副總陳維新指出,癌症險分為「一次給付型」與「隨療程給付型」。一次性是指確定罹癌就給付一大筆理賠金;而療程型則是指治療癌症期間,依療程的不同項目逐筆發放。

他解釋,一次給付型的癌症險是初期一大筆理賠金發完就終止契約,因治療可能暫時離開職場,可用以填補收入中斷與癌症治療初期花費,有較多自行運用的空間。

但其實「重大疾病險」也能取代一次型癌症險,因為在癌症確診後,保險公司也會發給一次性理賠金,而且重大疾病險涵蓋多種理賠項目,包括癌症、腦中風、心肌梗塞等重大疾病。

陳維新表示,目前重大疾病險的理賠幾乎有八成是癌症;家族中若有重大疾病史者,如心臟病等,可優先規劃重大疾病險。此外,隨療程給付型的癌症險理賠項目,通常包含化學治療、放射線治療等項目,保障較為全面。

手術理賠範圍,記得仔細看

李安昇提醒,保戶要特別檢視癌症手術保險金的理賠範圍。

他說,最嚴格的為「癌症病灶全切除」才理賠;再者是關於切除病灶的手術會理賠,但其他相關治療的手術則不賠。第三,是治療癌症所必須的手術都賠,例如人工血管。最寬鬆者,則是治療癌症與其併發症所必須進行的手術都理賠。

療程型的癌症險可與一次型癌症險互補,在已投保療程型癌症險的前提下,若還有預算,可加保一次型癌症險或重大疾病險,罹癌初期就會有一筆較大額度的理賠金。一次型的保額約自100萬元起跳,至少能填補三個月到半年的工作損失或家計負擔。

至於住院的雜支、自費額度,甚至是門診手術,可以實支實付型的住院醫療險來分擔。

根據衛福部統計,65歲之後的長者,每5.7人就有一人失去自我照顧能力。台灣已有76萬名失能者;推估到2031年,失能人口將急增至118萬人。

第三層防護網〉長照三險

都是長照,但未必能互相取代

家有一位失能者,要投入的照顧人力至少需二~四人。保守估計,算上失能者與其家人,台灣目前有超過200萬人已承受失能風險的衝擊。失能嚴重者,很難在短時間內復原,失能者平均臥床時間約是7.3年。

要讓晚年生活過得有品質、有尊嚴,要布建的第三層健康防護網,就是長期照顧相關險種。

長照保險,有長期照顧險,以及常被稱為「類長看(照)險」的特定傷病險與「殘扶險」(殘廢照護險)。這三者常被相提並論,該怎麼選擇,才能符合老後需求?

先來看理賠認定,長照險與類長照險就有很大差別。長照險主要以失能與失智為理賠定義,其中失能以巴氏量表為基準,在進食、移位、如廁、沐浴、平地行動與更衣六項日常行動中,若其中三項無法自理且持續六個月以上者,就符合理賠定義。失智則是患者對人事時地物有認知功能上的障礙。

長照險已推出幾年,但為何投保率不高?

賴玉菁指出,長照險的判定須持續符合長期照顧狀態達一定期間,通常半年至一年就要回院重新鑑定,由醫生開立新的醫療診斷書以作為理賠依據,許多保戶認為程序繁瑣,不方便,而且認定上常有很多爭議。

至於特定傷病險,採用與長照狀態具高度連結的特定傷病,作為判定標準。例如腦中風、癱瘓、運動神經元疾病與阿茲海默症等,皆屬常見項目。特定傷病的理賠疾病項目從早期的七項,一直到現在有到20~30項,差別很大。

殘扶險,疾病或意外皆可賠

還有一種「類長照險」概念的殘扶險,也就是,不論是因疾病或意外而導致達1~11級的殘廢,都能獲得理賠。殘廢的各級定義,是依照主管機關頒訂的「殘廢等級表」來認定,等級數字愈少,代表殘廢狀況愈嚴重。

業界對殘扶險的理賠程序通常是,符合1~11級殘廢,就能先獲得一筆一次性給付的殘廢保險金。符合1~6級殘廢者,可再依嚴重程度,領到定期給付的殘廢生活扶助金。

賴玉菁表示,特定傷病險或殘扶險屬一次性判定,標準較為明確,理賠認定較簡單,爭議較少,保費也低,因此這幾年頗受市場歡迎。

需要注意的是,長照險、特定傷病險與殘扶險雖然都具長照概念,但不一定能互相取代。

「還是要回歸到商品設計的宗旨,才能充分對應保戶的需求,」陳維新舉例,如果投保特定傷病險,但是造成長期看護狀態的病因,並非特定傷病險理賠範圍內的那幾項重大疾病,保戶就無法獲得理賠。他指出,殘扶險中的理賠標準「殘廢等級表」最早是用在意外險,並非醫療險。雖然保險業務員常說因為有殘廢等級表,理賠的定義會較明確,但事實上醫生在開診斷證明時,不一定會使用等級表中的特定名詞,還是可能出現認定上的模糊空間。

他也強調,長照險的認定較屬於「結果論」,不管是什麼原因導致,只要醫生認定出現上述狀態,就能申請理賠,對於那些因為自然老化、查不出特定病因的保戶來說,就很能對應其需求。

而若有特定家族疾病或者家中有人罹患過重大疾病者,例如紅斑性狼瘡、重度類風濕性關節炎、帕金森氏症等,則適合投保特定傷病險。

此外,值中壯年的家中經濟支柱,特別是以機車代步,意外機率較高者,最好優先考慮有意外險性質的殘扶險,以較低的預算,先行建置長照防護網。

住長照機構,每月至少三萬起跳

長看險保單設計的初衷,就是以商業保險分攤長期照護的財務負擔,那麼究竟需要多少錢?保額該保多少?

基本上,長期照顧的開銷很可觀,包括耗材品、營養品、輔具,以及照顧人力等。根據台灣長期照顧發展協會統計,重度失能者若入住住宿式長照機構,每月基本照顧費用就達三至四萬元,若要求較好環境,每月更需四至五萬元。

若是居家照顧,日間照顧每月需三至四萬元的開銷,全天照顧則動輒六至七萬元,再加上其他長期支出,例如鼻胃管及呼吸器,一年80萬元跑不掉。一年80萬乘上平均看護期7.3年,那麼失能者一旦需要被長期照顧,花費至少600萬元。

「要準備多少長照準備金,還是得視個人想要過什麼樣的生活,」陳維新舉例,若是聘用外籍看護,一個月支出約兩萬元,但若是本籍看護,每月花費平均要六萬元。

除了保額的估算,選擇長照險還有幾個眉角。

賴玉菁提醒,保戶要思考確認長照狀態之後所理賠的「長期照顧一次性保險金」,是否能支應長照初期的醫療器材、住院費用等支出。「長照分期保險金判定頻率」愈長,對保戶較方便、負擔較低。而達長照狀態後,最好能「豁免保費」。至於保單「免責期」,則愈短愈好,一般是90天。

按照人生階段、個人預算,依序建置健康險的三道安全網,將老後健康風險轉嫁給保險,退休金準備就不必無上限膨脹。

【第一層防護網】

住院醫療險分三種,實支實付愈來愈重要!

1.哪一種類型?

●「日額型」以住院天數或手術倍數給付日額比例為理賠依據。

●「實支實付」有每日病房費、住院手術費、雜費等理賠項目。在理賠上限內,依醫院收據花多少給付多少。

●「兩者擇優」可彈性在「日額給付」或「實支實付」兩種方式中二擇一。

2.給付項目是否實用?

最好有住院醫療給付、手術給付(包含住院與門診手術)與豁免保費三大項。

3.保額夠負擔日後醫療品質?

●需考量物價上漲因素,視情況增加保額。

●另可選擇有「健康增值保險金」的商品,在連續無醫療理賠紀錄下,醫療保障可增值。

資料來源:各大壽險公司;表格整理:林讓均

【第二層防護網】

每5分18秒就有一人罹癌,不可輕忽癌症險!

1.給付種類?

●「一次給付」為初次罹癌時就一次性拿到一大筆的保險金。

●「隨療程給付∕多次給付」為確認罹癌之時先拿到一筆初次罹癌保險金,之後在進行後續治療時,再分批拿到不同給付項目保險金。

2.理賠項目有哪些?

除了化療、放療等保險理賠項目,最好包含「原位癌」「門診手術」「癌症併發症」「癌症義肢保險金」「出院療養金」等給付,甚至是「安寧照護給付」以及「豁免保費」條款。

3.免責期有多長?

愈短愈好。業界目前多為90天,度過之後,保險公司即承擔所有罹癌風險。

4.搭配方式?

●預算有限者,可先選擇癌症定期險或終身型癌症險附約。

●預算充足者,可以「終身型癌症險(多次給付型)+一次性給付癌症險/重大疾病險」來搭配。

資料來源:各大壽險公司;表格整理:林讓均

【第三層防護網】

長照險、類長看險、殘扶險,理賠定義、特色都不同!

長看險

理賠範圍:

➊依「狀態」判定:

失能:無法自理日常生活行動的生理功能障礙:進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣6項有3項且持續6個月以上者

➋失智:對人事時地物的認知功能障礙

給付內容:

長照一次保險金、長照分期保險金,有給付次數或給付金額的限制。

特點:

➊承保長壽老化需人照顧的風險和意外失能風險

➋半年~一年需複檢

費用:較高

適合族群:退休族、銀髮族

類長看險(特定傷病險)

理賠範圍:

依「症狀」判定:

全殘及易造成需看護狀態的特定傷病(主要包括腦中風、癱瘓、阿茲海默症、帕金森氏症、嚴重頭部創傷等)

給付內容:

一次給付關懷保險金、定期給付特定傷病暨全殘保險金

特點:

➊疾病項目明確

➋不需每年複檢

費用:較低

適合族群:家中經濟支柱、家族具有特定傷病史

殘扶險

理賠範圍:

依「殘廢等級」判定:

疾病或意外導致的1~11級殘廢程度

給付內容:

通常為一次性給付殘廢保險金,1~6級殘另有定期給付殘廢生活扶助金。

特點:

➊殘廢理賠標準明確

➋不需每年複檢

費用:較低

適合族群:小資族、青壯年族

【注意五個眉角,挑對長照險】

1.免責期

●時間越長對消費者越不利,但是其他條件都相同下,通常保費會越便宜。

2.長期照顧一次性保險金

●考量一次性給付的金額,是否足以滿足一開始的相關醫療支出。

3.長照分期保險金判定頻率

●市面商品有月判定、半年判定、年判定等,建議消費者選擇判定頻率較長者,以降低負擔。

4.全殘是否終止

●建議購買符合全殘狀態無須終止契約的商品,因全殘之後可能符合長照狀態。

5.符合長照狀態是否豁免保險費

●建議購買符合長照狀態即可豁免保費的商品,因之後可能無法工作、致收入中斷。

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