來到嘉義市郊一處眷村，高齡快90的簡老太太（化名），由於上下樓梯不方便，這幾年都睡在一樓客廳，用幾張椅子拼湊而成的床鋪，但蓋了四條棉被還是覺得冷，必須戴毛帽、手握暖暖包才睡得著。
跨體系照護 服務更多長輩
已在這棟老房子生活40多年的她，平常除了社工會過來，只有住附近的兒子每晚來一趟。年老患病又乏人照料的簡老太太，經常忍不住對著牆上的天父畫像懇求，「老囉！每天都在求天主賜我死啊。」
不過，除了社工跟家屬，還有位會定期訪視簡老太太的人，那就是34歲的余尚儒醫師。
這天中午，他走出任職的「六福診所」，且昨天就跟社工、還有居服員約好時間，一起到場討論、彙整簡老太太的病情與用藥狀況。「奶奶，你最近喉嚨比較乾，要動一動舌頭，口水才比較會出來，」趴著身子幫奶奶檢查的余尚儒親切地說。
當老人國成為事實，台灣怎麼讓每位長者有尊嚴地在家終老？余尚儒正在實驗的跨體系社區照護方法，或許是個解答。
跟一般醫師多半因回老家才落腳基層的原因不同，其實余尚儒在高雄長大，畢業後原本任職台北馬偕醫院，一年後才轉戰嘉義基督教醫院。
在嘉義基督教醫院服務時，他開始接觸安寧照護，發現許多久病臥床的長者，不時得往返照顧機構、醫院與住家之間，不知到底是被照顧、還是被折磨？難以安詳地辭世。
據官方統計，台灣逾四成病人可在家善終。但余尚儒估算，實際上，其中大概九成已在醫院死亡，很多是戴著氧氣面罩，坐救護車回家嚥下最後一口氣。反觀日本，加入在宅醫療體系的長輩，在家善終比例超過七成。
他不禁好奇，為何兩國差異這麼大？
經過研究後得知，日本的作法是以病人為中心，再透過許多的專業合作，整合不同科別的醫師、居服員、社工師、跟護理師，24小時回應病人需求，讓他們能在最熟悉的地方走向生命終點。
反觀台灣，每年死亡人數逾15萬，其中只有6000多人接受安寧醫療，多數長者還是散落在各角落，默默跟病痛和死亡拔河。
為服務更多人，余尚儒決定離開大醫院、走向社區第一線。
善用科技 強化橫向連結
但事情並沒有想像中順利，來到基層開業後，余尚儒才發現現行社區照護面臨兩大障礙。
首先是，醫療體系內的連結不足，大醫院跟小診所之間，往往缺乏有效分工。其次是，醫療體系與照護資源的斷鏈，負責看診的醫師、日常照顧長者的居服員或外傭、還有定期訪視的社工，總是缺乏聯繫與交流。
對此，他透過一套kintone系統，把長者病例與用藥狀況一一建檔，並定期更新資料，再將醫師、社工、居服員、跟家屬等納入聯絡群組，一旦患者有任何突發狀況，不必急著叫救護車送大醫院急診，馬上可透過系統聯繫醫師，了解病情的輕重緩急，減少家屬不必要的操心，更降低醫療資源的浪費。
他解釋，在宅醫療不是一股腦叫社區醫師出去往診，而是要跟地方上的長者、家屬和照護資源做好橫向聯繫，用定期訪視掌握病情，「就跟大醫院的醫師要固定巡房一樣！」
這幾年，余尚儒常受邀出外分享這套社區照護系統的心得，成為第一線醫師的知名楷模。但他坦承，「用聽的沒有用，實際做才知道困難在哪裡。」
全世界老化最嚴重的日本，目前已有1.2萬家基層診所提供在宅醫療服務。台灣最近才啟動在宅醫療實驗計畫，目前約有300多家診所加入。
儘管台灣好不容易起步，但余尚儒誠心建議，政府推廣「在地老化」政策不能只忙著蓋日照中心或老人公寓等硬體，還必須要把第一線的基層醫師與社區照護等軟體資源納入。否則即便長者有意返鄉養老，恐怕也撐不過老後的病痛折磨。
