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讓長者有尊嚴在家終老

嘉義市.家醫科 余尚儒
文 / 高宜凡    
2016-02-24
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讓長者有尊嚴在家終老
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來到嘉義市郊一處眷村,高齡快90的簡老太太(化名),由於上下樓梯不方便,這幾年都睡在一樓客廳,用幾張椅子拼湊而成的床鋪,但蓋了四條棉被還是覺得冷,必須戴毛帽、手握暖暖包才睡得著。

跨體系照護 服務更多長輩

已在這棟老房子生活40多年的她,平常除了社工會過來,只有住附近的兒子每晚來一趟。年老患病又乏人照料的簡老太太,經常忍不住對著牆上的天父畫像懇求,「老囉!每天都在求天主賜我死啊。」

不過,除了社工跟家屬,還有位會定期訪視簡老太太的人,那就是34歲的余尚儒醫師。

這天中午,他走出任職的「六福診所」,且昨天就跟社工、還有居服員約好時間,一起到場討論、彙整簡老太太的病情與用藥狀況。「奶奶,你最近喉嚨比較乾,要動一動舌頭,口水才比較會出來,」趴著身子幫奶奶檢查的余尚儒親切地說。

當老人國成為事實,台灣怎麼讓每位長者有尊嚴地在家終老?余尚儒正在實驗的跨體系社區照護方法,或許是個解答。

跟一般醫師多半因回老家才落腳基層的原因不同,其實余尚儒在高雄長大,畢業後原本任職台北馬偕醫院,一年後才轉戰嘉義基督教醫院。

在嘉義基督教醫院服務時,他開始接觸安寧照護,發現許多久病臥床的長者,不時得往返照顧機構、醫院與住家之間,不知到底是被照顧、還是被折磨?難以安詳地辭世。

據官方統計,台灣逾四成病人可在家善終。但余尚儒估算,實際上,其中大概九成已在醫院死亡,很多是戴著氧氣面罩,坐救護車回家嚥下最後一口氣。反觀日本,加入在宅醫療體系的長輩,在家善終比例超過七成。

他不禁好奇,為何兩國差異這麼大?

經過研究後得知,日本的作法是以病人為中心,再透過許多的專業合作,整合不同科別的醫師、居服員、社工師、跟護理師,24小時回應病人需求,讓他們能在最熟悉的地方走向生命終點。

反觀台灣,每年死亡人數逾15萬,其中只有6000多人接受安寧醫療,多數長者還是散落在各角落,默默跟病痛和死亡拔河。

為服務更多人,余尚儒決定離開大醫院、走向社區第一線。

善用科技 強化橫向連結

但事情並沒有想像中順利,來到基層開業後,余尚儒才發現現行社區照護面臨兩大障礙。

首先是,醫療體系內的連結不足,大醫院跟小診所之間,往往缺乏有效分工。其次是,醫療體系與照護資源的斷鏈,負責看診的醫師、日常照顧長者的居服員或外傭、還有定期訪視的社工,總是缺乏聯繫與交流。

對此,他透過一套kintone系統,把長者病例與用藥狀況一一建檔,並定期更新資料,再將醫師、社工、居服員、跟家屬等納入聯絡群組,一旦患者有任何突發狀況,不必急著叫救護車送大醫院急診,馬上可透過系統聯繫醫師,了解病情的輕重緩急,減少家屬不必要的操心,更降低醫療資源的浪費。

他解釋,在宅醫療不是一股腦叫社區醫師出去往診,而是要跟地方上的長者、家屬和照護資源做好橫向聯繫,用定期訪視掌握病情,「就跟大醫院的醫師要固定巡房一樣!」

這幾年,余尚儒常受邀出外分享這套社區照護系統的心得,成為第一線醫師的知名楷模。但他坦承,「用聽的沒有用,實際做才知道困難在哪裡。」

全世界老化最嚴重的日本,目前已有1.2萬家基層診所提供在宅醫療服務。台灣最近才啟動在宅醫療實驗計畫,目前約有300多家診所加入。

儘管台灣好不容易起步,但余尚儒誠心建議,政府推廣「在地老化」政策不能只忙著蓋日照中心或老人公寓等硬體,還必須要把第一線的基層醫師與社區照護等軟體資源納入。否則即便長者有意返鄉養老,恐怕也撐不過老後的病痛折磨。

本文出自 2016 / 03 月號

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