「阿欽仔，有痛的地方，你就點頭；沒痛的話，你就搖頭喔，」周媽媽在一旁提醒。70多歲的周媽媽獨自照顧兒子20多年，另一半早在20多年前過世，包括洗澡、備餐、餵飯，及處理大小便都由她一手包辦。
前幾年周裕欽常因癲癇抽筋進出醫院，由於復康巴士較難預約，周媽媽就帶兒子搭計程車就醫。近日周媽媽因自己骨刺需要到醫院開刀，開始申請居家服務，請照服員來家裡幫兒子洗澡，才得知還有居家醫療服務這一項。
「我從診所走過來不到10分鐘，但周媽媽推著兒子來診所可能要20、30分鐘。」鄭維理的診所就在距離周家約600公尺的萬大路上，如果診所附近剛好有幾個外診，他就會騎Ubike。若有中和、三重，甚至是遠到林口的個案，他會利用每週四下午的時間優先安排居家醫療。
離開萬華區，來到仁愛路一段的某棟大廈。我們隨著台北市立聯合醫院的居家醫療團隊搭著電梯直上六樓，再沿著窄小的樓梯來到頂樓加蓋的七樓。
初夏，頂加的屋內已經必須開冷氣來化解燠熱之感。所幸，屋外還有一方小庭園，年逾九旬的高伯伯坐在輪椅上，在都市叢林中享受著自然風。
曾中風的高伯伯是聯醫副總院長璩大成的老病人，一入屋內，璩大成像是見到老友般跟高媽媽打招呼，高媽媽一邊招呼醫療團隊，一邊也將高伯伯從屋外推進屋內，準備接受檢查。
護理師陳雅琳拿出厚重的電腦與健保卡讀卡機，李秉翰醫師則拿出攜帶式超音波設備，幫高伯伯照腹部超音波，檢查腎臟與膀胱是否正常，等於把整個診間搬來高家。
「我們第一次來高伯伯家裡時，有很多surprise！」璩大成說，他三年前初來乍到，看見大樓外表光鮮亮麗，殊不知電梯到了六樓後，還要再走樓梯才能到高伯伯家，這樓梯的坡度連他們走都有點困難，何況是行動不便的病人。
已經無法言語的高伯伯有段期間暫托在機構，因而染上疥瘡，連同高媽媽也接觸傳染，所幸璩大成來訪視時發現，隨即聯繫皮膚科醫師開藥。璩大成半開玩笑地說，一次看兩個，除了看高伯伯，也幫高媽媽紓壓，陪她聊聊天。
醫師走入家戶 制度、心胸要打開
居家醫療是長照2.0的服務重點，但並不是健保的新服務。1995年健保開辦後，就對出院後留有「三管」的病人、慢性精神病和末期病人提供居家醫療，但因為限制多，受惠的病人很少。
「居家醫療限制太多了，而且只讓基層醫師做，誘因不夠，」居家醫療先行者、台北市立聯合醫院總院長黃勝堅4月下旬在「台灣在宅醫療學會」成立大會上演講指出，2015年全台居家醫療只服務了167位病人，他當時就建議健保署，制度要鬆綁，應開放給所有醫院和醫事人員。
2016年2月起，健保署整合過去片段式的居家醫療服務，推出「居家醫療照護整合計畫」，希望社區鄰近的醫院、診所、養護機構、護理之家能組成團隊，到宅照護行動不便者、仰賴呼吸器、以及末期病患安寧療護等慢性和重症病患。
健保署也逐步鬆綁「醫師出診需事先報備」的制度，若至收訊不良地區，健保卡刷卡的連線作業也可事後補齊，居家醫療服務對象才慢慢擴大。
健保署統計，至今年4月底，全台已有140個團隊、1129家醫事服務機構參與，照護1萬1564人，其中65歲以上長者占八成六。居家醫療患者的前幾大疾病，以中風的腦血管疾病（23％）最多，其次是精神障礙（11.8％）、關節病變無法行走（10.9％）、高血壓性疾病、糖尿病等慢性病。
居家醫療的目的，除了服務走不出家門的弱勢患者，其實也希望坐在診間的醫師能走入社區。但要讓民眾打開家門，並沒有想像中容易，需要突破很多障礙。
「過去在醫院學到的醫療模式都是錯的，醫師都說要以病人為中心，根本都是以醫院為中心，不到病人家，怎麼知道他的照護需求，」黃勝堅說，他在台大金山分院時，「連哄帶騙」說服半年，全院七位醫師才願意走出去，醫師回來後的反應都是，「院長沒有騙我們，出去後真的看到與醫院完全不一樣的真實世界。」
不只是偏鄉 首都也有醫療偏遠區
黃勝堅接任市立聯醫總院長後，也把金山的居家醫療模式帶到台北。當時很多人直覺反應，台北又不是醫療偏遠地區，他反駁，「台北醫療資源豐沛，但還是有人走不出家門，二樓以上就是醫療偏遠地區。」
大同區蘭州國宅一位獨居老人，直到聯醫醫師來敲門三次，第三次黃勝堅親自來，他才打開家門。老人家因尿失禁，屋內臭不可聞，為維護自己僅存的一點尊嚴，一直不願接受幫助。
「你哪天死在屋內都沒人知，拜託你讓我們服務，」黃勝堅請台北行善團志工花一星期時間清理屋內，以防止他在家裡跌倒，並整理用藥，為他申請居家服務。透過單一窗口，把服務資源送進去。
嬰兒潮步入晚年 在宅醫療觀念崛起
黃勝堅說，居家醫療的精神，來自於真心關懷，並非按表操課、公事公辦，拿著儀器到民眾家裡做例行檢查而已，而是真正要做到「貼心」，也就是關懷病患的日常生活、人情溫暖的付出，甚至彌補弱勢長者的孤獨感和家庭關係的不足。
「居家醫療不只是看病，而是介入生活、守護生命，」黃勝堅十分謝謝這位老人家以他的生命讓社會各種NGO力量結合在一起。
居家醫療是解決高齡社會，醫院病滿為患的一帖藥方。日本也早預見「多死社會」的來臨，2012年提出社區整體照顧，在宅醫療也成為必要的支援之一。
台灣在宅醫療學會理事長余尚儒說，1995年日本就邁入高齡社會，2030年即將進入嬰兒潮世代相繼老去死亡的「多死社會」，約有八成長者會在醫院臨終。2040年更可能有170萬人死亡，如果也維持近八成在醫院過世的比例，約有30多萬人必須在家中迎接生命的終點。
余尚儒多次到日本取經，將日本推動在宅醫療的經驗，以及他在台東偏鄉服務社區的真實案例，書寫成《在宅醫療：從cure到care》一書。
他在書中指出，醫療院所的醫療成本節節攀高，日本在龐大的財政壓力下，計畫在2025年將全國的135萬張病床，減少到115萬張左右，在宅醫療就要扮演承接30萬名病人，出院後連續性照護的角色。
「在地終活」成為日本的全民運動，將醫生送進病患家裡，連結不同專業服務，讓臨終、失能患者以「家」為中心接受照護，更能有品質、有尊嚴地在熟悉的社區迎接生命的終點。
「生命不能切割，從衰弱到老病、臨終，都該由一個團隊連續照顧，而且若沒有做到悲傷輔導，就是失敗的，」黃勝堅說。
高齡92歲的練練阿嬤，大半輩子住在石門老梅，自89歲那年生病出院後，因為使用導尿管，出門就醫不便。在台大金山分院醫療團隊定期訪視下，可以在家中安心靜養；經過醫療團隊一年多的努力和鼓勵，終於移除長期留置的管路。
練練阿嬤許久沒有踏出家門一步，家屬知道阿嬤很想再到老梅綠石槽海岸邊，哼唱「望春風」尋找舊回憶。醫療團隊決定一圓她的期盼，成功安排一趟「北海岸綠石槽之行」。
隨著阿嬤病情變化邁向生命末期，仍不免幾次進出醫院，最後一次在阿嬤出院前，醫院先主動聯繫居家照護團隊，也和家屬召開家庭會議，提供阿嬤回家後需要的減壓脂肪墊、特殊敷料等醫療輔具，一方面緩解阿嬤身體的不適，也協助家屬調適心情，鋪陳即將到來的離別。阿嬤最終在2016年8月安詳地在家中離世。
「我希望臨終前不要太痛苦，也謝謝這些日子你的照顧。」黃勝堅表示，當醫師聽到病人對他這樣說，這樣信任與承諾，以及陪你到最後，才是在宅醫療的服務真諦。
「從日本經驗來看，沒有強大的在宅醫療支持，長照是無法成功的！」余尚儒說，相較於日本已經有20年的在宅醫療經驗，台灣像新生兒一般才剛起步。健保署的居家醫療試辦計畫已過了一年，願意走進病家的醫師仍是少數，多靠醫師熱情，制度一定要努力跟進。
「2025決戰社區居家，這是2016年柏林衛生高峰會全球專家的共識，」黃勝堅說，居家醫療不可能只靠醫療專業，目標是感動社區，啟動志工。居家醫療不僅可實現在宅老化，更能建立一個健全、互信和永續的醫療體制。
【居家醫療小檔案】
● 服務對象：
限於住家（目前尚不含照護機構），因失能或特殊疾病，不便外出就醫經醫師評估確實有醫療需求者。
● 服務內容：
包括居家醫療、重度居家醫療，及安寧療護。
● 收費：
依健保給付的費用外，家屬另需負擔醫事人員的來往交通費用。以台北市立聯合醫院為例，家屬需支付計程車車資。
