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實踐在家終老 一路陪你到最後

長照2.0新增服務5〉居家醫療
文 / 滕淑芬、林惠君    
2017-06-22
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實踐在家終老 一路陪你到最後
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「阿欽仔,有痛的地方,你就點頭;沒痛的話,你就搖頭喔,」周媽媽在一旁提醒。70多歲的周媽媽獨自照顧兒子20多年,另一半早在20多年前過世,包括洗澡、備餐、餵飯,及處理大小便都由她一手包辦。

前幾年周裕欽常因癲癇抽筋進出醫院,由於復康巴士較難預約,周媽媽就帶兒子搭計程車就醫。近日周媽媽因自己骨刺需要到醫院開刀,開始申請居家服務,請照服員來家裡幫兒子洗澡,才得知還有居家醫療服務這一項。

「我從診所走過來不到10分鐘,但周媽媽推著兒子來診所可能要20、30分鐘。」鄭維理的診所就在距離周家約600公尺的萬大路上,如果診所附近剛好有幾個外診,他就會騎Ubike。若有中和、三重,甚至是遠到林口的個案,他會利用每週四下午的時間優先安排居家醫療。

離開萬華區,來到仁愛路一段的某棟大廈。我們隨著台北市立聯合醫院的居家醫療團隊搭著電梯直上六樓,再沿著窄小的樓梯來到頂樓加蓋的七樓。

初夏,頂加的屋內已經必須開冷氣來化解燠熱之感。所幸,屋外還有一方小庭園,年逾九旬的高伯伯坐在輪椅上,在都市叢林中享受著自然風。

曾中風的高伯伯是聯醫副總院長璩大成的老病人,一入屋內,璩大成像是見到老友般跟高媽媽打招呼,高媽媽一邊招呼醫療團隊,一邊也將高伯伯從屋外推進屋內,準備接受檢查。

護理師陳雅琳拿出厚重的電腦與健保卡讀卡機,李秉翰醫師則拿出攜帶式超音波設備,幫高伯伯照腹部超音波,檢查腎臟與膀胱是否正常,等於把整個診間搬來高家。

「我們第一次來高伯伯家裡時,有很多surprise!」璩大成說,他三年前初來乍到,看見大樓外表光鮮亮麗,殊不知電梯到了六樓後,還要再走樓梯才能到高伯伯家,這樓梯的坡度連他們走都有點困難,何況是行動不便的病人。

已經無法言語的高伯伯有段期間暫托在機構,因而染上疥瘡,連同高媽媽也接觸傳染,所幸璩大成來訪視時發現,隨即聯繫皮膚科醫師開藥。璩大成半開玩笑地說,一次看兩個,除了看高伯伯,也幫高媽媽紓壓,陪她聊聊天。

醫師走入家戶 制度、心胸要打開

居家醫療是長照2.0的服務重點,但並不是健保的新服務。1995年健保開辦後,就對出院後留有「三管」的病人、慢性精神病和末期病人提供居家醫療,但因為限制多,受惠的病人很少。

「居家醫療限制太多了,而且只讓基層醫師做,誘因不夠,」居家醫療先行者、台北市立聯合醫院總院長黃勝堅4月下旬在「台灣在宅醫療學會」成立大會上演講指出,2015年全台居家醫療只服務了167位病人,他當時就建議健保署,制度要鬆綁,應開放給所有醫院和醫事人員。

2016年2月起,健保署整合過去片段式的居家醫療服務,推出「居家醫療照護整合計畫」,希望社區鄰近的醫院、診所、養護機構、護理之家能組成團隊,到宅照護行動不便者、仰賴呼吸器、以及末期病患安寧療護等慢性和重症病患。

健保署也逐步鬆綁「醫師出診需事先報備」的制度,若至收訊不良地區,健保卡刷卡的連線作業也可事後補齊,居家醫療服務對象才慢慢擴大。

健保署統計,至今年4月底,全台已有140個團隊、1129家醫事服務機構參與,照護1萬1564人,其中65歲以上長者占八成六。居家醫療患者的前幾大疾病,以中風的腦血管疾病(23%)最多,其次是精神障礙(11.8%)、關節病變無法行走(10.9%)、高血壓性疾病、糖尿病等慢性病。

居家醫療的目的,除了服務走不出家門的弱勢患者,其實也希望坐在診間的醫師能走入社區。但要讓民眾打開家門,並沒有想像中容易,需要突破很多障礙。

「過去在醫院學到的醫療模式都是錯的,醫師都說要以病人為中心,根本都是以醫院為中心,不到病人家,怎麼知道他的照護需求,」黃勝堅說,他在台大金山分院時,「連哄帶騙」說服半年,全院七位醫師才願意走出去,醫師回來後的反應都是,「院長沒有騙我們,出去後真的看到與醫院完全不一樣的真實世界。」

不只是偏鄉 首都也有醫療偏遠區

黃勝堅接任市立聯醫總院長後,也把金山的居家醫療模式帶到台北。當時很多人直覺反應,台北又不是醫療偏遠地區,他反駁,「台北醫療資源豐沛,但還是有人走不出家門,二樓以上就是醫療偏遠地區。」

大同區蘭州國宅一位獨居老人,直到聯醫醫師來敲門三次,第三次黃勝堅親自來,他才打開家門。老人家因尿失禁,屋內臭不可聞,為維護自己僅存的一點尊嚴,一直不願接受幫助。

「你哪天死在屋內都沒人知,拜託你讓我們服務,」黃勝堅請台北行善團志工花一星期時間清理屋內,以防止他在家裡跌倒,並整理用藥,為他申請居家服務。透過單一窗口,把服務資源送進去。

嬰兒潮步入晚年 在宅醫療觀念崛起

黃勝堅說,居家醫療的精神,來自於真心關懷,並非按表操課、公事公辦,拿著儀器到民眾家裡做例行檢查而已,而是真正要做到「貼心」,也就是關懷病患的日常生活、人情溫暖的付出,甚至彌補弱勢長者的孤獨感和家庭關係的不足。

「居家醫療不只是看病,而是介入生活、守護生命,」黃勝堅十分謝謝這位老人家以他的生命讓社會各種NGO力量結合在一起。

居家醫療是解決高齡社會,醫院病滿為患的一帖藥方。日本也早預見「多死社會」的來臨,2012年提出社區整體照顧,在宅醫療也成為必要的支援之一。

台灣在宅醫療學會理事長余尚儒說,1995年日本就邁入高齡社會,2030年即將進入嬰兒潮世代相繼老去死亡的「多死社會」,約有八成長者會在醫院臨終。2040年更可能有170萬人死亡,如果也維持近八成在醫院過世的比例,約有30多萬人必須在家中迎接生命的終點。

余尚儒多次到日本取經,將日本推動在宅醫療的經驗,以及他在台東偏鄉服務社區的真實案例,書寫成《在宅醫療:從cure到care》一書。

他在書中指出,醫療院所的醫療成本節節攀高,日本在龐大的財政壓力下,計畫在2025年將全國的135萬張病床,減少到115萬張左右,在宅醫療就要扮演承接30萬名病人,出院後連續性照護的角色。

「在地終活」成為日本的全民運動,將醫生送進病患家裡,連結不同專業服務,讓臨終、失能患者以「家」為中心接受照護,更能有品質、有尊嚴地在熟悉的社區迎接生命的終點。

「生命不能切割,從衰弱到老病、臨終,都該由一個團隊連續照顧,而且若沒有做到悲傷輔導,就是失敗的,」黃勝堅說。

高齡92歲的練練阿嬤,大半輩子住在石門老梅,自89歲那年生病出院後,因為使用導尿管,出門就醫不便。在台大金山分院醫療團隊定期訪視下,可以在家中安心靜養;經過醫療團隊一年多的努力和鼓勵,終於移除長期留置的管路。

練練阿嬤許久沒有踏出家門一步,家屬知道阿嬤很想再到老梅綠石槽海岸邊,哼唱「望春風」尋找舊回憶。醫療團隊決定一圓她的期盼,成功安排一趟「北海岸綠石槽之行」。

隨著阿嬤病情變化邁向生命末期,仍不免幾次進出醫院,最後一次在阿嬤出院前,醫院先主動聯繫居家照護團隊,也和家屬召開家庭會議,提供阿嬤回家後需要的減壓脂肪墊、特殊敷料等醫療輔具,一方面緩解阿嬤身體的不適,也協助家屬調適心情,鋪陳即將到來的離別。阿嬤最終在2016年8月安詳地在家中離世。

「我希望臨終前不要太痛苦,也謝謝這些日子你的照顧。」黃勝堅表示,當醫師聽到病人對他這樣說,這樣信任與承諾,以及陪你到最後,才是在宅醫療的服務真諦。

「從日本經驗來看,沒有強大的在宅醫療支持,長照是無法成功的!」余尚儒說,相較於日本已經有20年的在宅醫療經驗,台灣像新生兒一般才剛起步。健保署的居家醫療試辦計畫已過了一年,願意走進病家的醫師仍是少數,多靠醫師熱情,制度一定要努力跟進。

「2025決戰社區居家,這是2016年柏林衛生高峰會全球專家的共識,」黃勝堅說,居家醫療不可能只靠醫療專業,目標是感動社區,啟動志工。居家醫療不僅可實現在宅老化,更能建立一個健全、互信和永續的醫療體制。

【居家醫療小檔案】

● 服務對象:

限於住家(目前尚不含照護機構),因失能或特殊疾病,不便外出就醫經醫師評估確實有醫療需求者。

● 服務內容:

包括居家醫療、重度居家醫療,及安寧療護。

● 收費:

依健保給付的費用外,家屬另需負擔醫事人員的來往交通費用。以台北市立聯合醫院為例,家屬需支付計程車車資。

2017年06月

搞懂長照 17大服務報你知

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