最近,同病同酬概念下的DRG(Diagnosis Related Groups,住院診斷關聯群)制度,令重症醫師聞之色變。病情的複雜程度差異大,費用不同,同病同酬下,醫治病情複雜的絕對要賠錢。
眾多反彈中,和信醫院倒不這麼緊張。不是因為癌症尚未列入DRG制度,而是只要制度設計妥當,和信基本上是支持DRG的。
其實,和信醫院十幾年前就與健保局(現為健保署)合作設計包裹式定額的乳癌醫療給付改善方案試辦計畫。
將癌症納入DRG支付方式,是健保經費控制上的福音?還是病人治療權益可能受損的災難?
杜絕浪費 病患存活率也高
和信乳癌醫療給付改善方案試辦計畫中,醫療費用的支付採用「組合法」。和信放射腫瘤科醫師鄭鴻鈞說明,癌症治療需要的手術、放射治療、化學治療及荷爾蒙治療,須根據期別做適當組合,再分別根據資源耗用程度分級,特定治療方式與資源耗用度就算一個「組合」,將治療每種病人所需要的組合加總,計算給付費用,同時計算治療後的存活期,決定是否得到獎勵金。
和信財務及醫療保險部主任林嘉莉舉例,病理分期為0、1、2期或局部復發病人,施行乳房全切除手術、化學治療及放射治療,期間因乳癌治療所需的醫療費用,健保署共支付31萬8449點,醫院若能將醫療費用控制在31萬8449點以內,就能有結餘,反之,就會賠錢。
醫院盼有結餘,就要儘可能把病人照顧好,同時提升作業效益,醫院也能得到更多支付,這就是「論值計酬」。如果視做了多少檢查及治療給多少錢,則是「按件計酬」,做了就有錢拿,病人有無存活不影響支付,表示沒鼓勵把病人治好,甚至可能提供無效醫療,造成浪費。
鄭鴻鈞說明,設計出來的定額所支付費用,第一年比一般的支付方式多一成,但若以平均每年所支付費用反而節省,這代表第一年完整正確的治療,可避免疾病復發後的更多支出。
根據統計,參加試辦計畫醫院十多年來,第一年治療費用沒太多變動,然而,沒參加試辦計畫的醫院則第一年治療費用一路攀升,最後產生「黃金交叉」,在2008年超過參與試辦計畫醫院的費用,還繼續攀升中。
「我們這麼做是三贏,病人得到好的照顧,健保省錢,醫師有專業自主」鄭鴻鈞說,試辦計畫的成效準備刊登在國際醫療雜誌上。另外,和信的乳癌病人存活率,比全國平均多出2%~4%。2006~2010年治療的人,和信五年的整體存活率為86.9%,全國平均為82.5%。
患者早上開刀 隔天就回家
治療效果要好,費用又要控制,除了精準的照護,還要做好成本管控。林嘉莉說,和信會仔細分析療程,收集病人資料庫,討論有意義的追蹤檢查項目,避免浪費,加上有效率的安排療程及術前衛教,一般醫院乳癌手術治療住院至少4天3夜,和信可控制在3天2夜或2天1夜,住院時間愈短,醫院愈省錢。
鄭鴻鈞表示,乳癌治療可不住院,院內有位醫師的夫人乳癌一期,前一天早上在和信開刀,隔日下午就出院跟朋友去唱歌。
除了和信,有另外六家醫院加入試辦計畫,包括成大、台中榮總、奇美、新竹署立醫院、馬偕及耕莘。未來或許有機會延伸到其他癌症試辦。
有研究擷取試辦醫院於2003年4月至2004年12月治療個案共2033人的治療結果分析,結論是:試辦醫院在疾病管理與治療結果上有顯著差異,政府應繼續監測各醫院的治療及品質狀況。 和信踏出第一步,建立一些範例,存活率漂亮,費用控制做出成效,能否推廣,看來還要看各醫院的治療技術和管理能力。