台灣邁向超高齡社會，長照體系卻陷於「長者進步、給付反降」的結構矛盾，制度缺乏促進讓長者變好的誘因。日本將「自立支援」納入改革方向，從代勞轉向功能重建。北海道福祉教育專門學校教授吉谷敬近日來台交流，從日本實務經驗解析轉型路徑，並點出長照改革關鍵：不在多做，而在做對。
自立支援介護精神，從代勞到重建
吉谷敬表示，他追隨自立支援介護理念的提倡者竹內孝仁教授已逾30年。竹內孝仁是日本復健醫學領域的權威學者，自1973年起即投入特養現場推動脫尿布與離床運動，被視為自立支援介護的創始者。
吉谷敬指出，過去日本長照邏輯與台灣現況相似，長者哪裡不行，就幫他補上，維持現狀就好。但這種思維的代價是「廢用症候群」（Disuse Syndrome），也就是「用進廢退」。愈不使用的功能就愈退化，包括活動意欲、思考判斷能力下降、神經與肌力等身體機能衰退，疾病成為加速惡化的因子。
他表示，造成廢用症候群不只是疾病因素，還包括環境不友善、退休後喪失社會角色，最終「閉居在家」。而日本最早提出這套系統觀察的，正是竹內孝仁教授。
真正的轉折發生在2016年。時任首相安倍晉三在「未來投資會議」上公開宣示，健康餘命的延伸是燃眉之急，日本的介護須換一套做法；過去的照顧是「他不行的地方，我們幫他做」；從現在起，只要長者本人還有意願，照顧的目標就是讓他恢復、變好。這不再只是理念，而是國家政策。
長者走路不穩，大腦與肌肉協調「生鏽」了
吉谷敬是物理治療師出身，他以直觀的研究解釋為什麼老人家容易跌倒。研究人員讓不同年齡的人站在不穩定的平台上，測量腿部肌肉的反應。2、3歲的幼兒因為大腦還沒學會控制肌肉，四條腿部肌群的訊號亂成一團；長到7歲、成年後，身體學會用最小的力氣維持平衡，訊號變得平順。但虛弱的老人家再做同樣的測試，肌肉反應竟然退回到3歲小孩的程度。
問題不是「沒力氣」，而是大腦和肌肉之間的協調「生鏽」。吉谷敬說，不少長者其實站得起來，但身體長期不動，神經與肌肉之間的記憶迴路崩解，才表現得像肌力不足。恢復方法不複雜：重複、緩慢走路，讓身體重新記住怎麼動。他特別提到太極拳，慢、重複、固定動作，全世界都有研究證實其效果。
四個最基本的照顧：水、飲食、排便、走路
吉谷敬把自立支援的基本照顧濃縮成四件事：每天喝水1500毫升以上、吃進1500大卡的正常飲食、3天以內自然排便不靠瀉藥、以及每天走路2公里。聽起來都是常識，但他強調，光是第一步「讓長者喝夠水」，就已不容易。只要水分補足，其餘三項會像齒輪一樣連動起來，身體狀況自然跟著改善。
不過，吃得下去的前提是嘴巴要能用。他指出，如果長者的咬合、咀嚼、吞嚥功能不行，吃再多也吸收不了，因此口腔照顧和運動必須同步進行。
他舉了一位87歲阿嬤的例子。入院時是最重度的失能等級，右半身偏癱、意識不清、靠胃造口灌食，膝蓋和腳踝攣縮僵硬，坐輪椅身體歪向一邊。照顧團隊從最基本的「學坐」開始，先用紗布沾水一點一點補充水分。水喝夠了，意識慢慢清楚，接著練站、練走。半年後，胃造口拿掉，她可以自己坐著吃飯，跟朋友聊天。
另一個失智症個案更出人意料。一位阿茲海默症長者同時吃13種藥，夜間到處遊走，家屬痛苦不堪。照顧團隊第一步是跟醫師溝通減藥，同時徹底執行喝水、吃飯、運動三項基本照顧。半年後，藥從13種減到3種，讓家屬崩潰的行為全部消失，長者回到家裡生活。
日本2027年轉向 「變好」不再吃虧
日本的介護保險分為五個失能等級，等級愈高給付愈多。吉谷敬直言，這讓不少專業人員自然傾向照顧最重度個案。
他提及，日本已將2027年設定為「自立支援介護標準化」的目標時間。他提及，未來修法方向擬導入「成功報酬」概念，機構能讓長者狀態改善甚至回家，就增加給付，扭轉「進步反而受罰」的制度矛盾。
照顧不是家庭的事，是整個社會的事
北海道福祉教育專門學校校長澤田乃基表示，日本2000年創設介護保險制度時，第一步就確立大原則：照顧長者不再是家庭自己的事，而是整個社會的責任。政府明確告訴家屬，專業的事交給專業的人來做。這套觀念從立法之初就寫進制度。
澤田乃基提到，制度啟動後，日本在全國各地廣設「在宅介護支援中心」，密度大約每一個中學學區就有一個諮詢據點，從最初期就主動收集家屬的需求、進行溝通與輔導。日本花了長時間社會溝通與教育，這套系統才真正深入民眾生活。即使至今仍有素質不一的機構，但「照顧是社會的責任」這個基本共識，在日本已不需要爭論。
日本政府2021年正式導入LIFE（Long-term care Information system For Evidence）系統，要求機構定期上傳長者狀態數據，配合申報就能獲得額外獎金。在制度設計上，政府將營養、口腔功能、運動列為自立支援最關鍵的三個面向，2024年更進一步要求三者一體化提供，成為日本照護現場的實踐核心。
澤田乃基、吉谷敬皆提到，台灣擁有強大的健保資料庫，日本才要正式著手整合醫療與照護數據。若台灣能直接利用健保大數據做品質控管，或許可以少走很多冤枉路。
日本大學齒學部兼任講師、齒學博士村山良介則提及，日本推動自立支援的三大支柱是營養、口腔功能與運動，三者缺一不可。然而，台灣至今尚未建立法定的口腔衛生師制度，口腔這一環缺乏制度性的專業人力支撐，後續照護的延續將是一大挑戰。
