6月17日，世界衛生組織宣布解除台灣的旅遊警示，「現在可以說，我們真正進入後SARS時代！」在風暴最炙之際、臨危受命的新任衛生署長陳建仁，鬆了一口氣，終於露出了笑容。
從3月8日台灣爆發第一起疫情，一直到6月17日，整整一百天的SARS防疫大戰，衝擊著台灣醫療體系，幾乎讓民眾信心崩盤。
走過風暴，靜下心來檢討，台灣的醫療體系究竟出了什麼問題？
根據《遠見》雜誌今年6月10日至13日，針對全國十八歲以上民眾所做的「台灣醫療大調查」發現，只有六成六的民眾對台灣的醫療體系有信心（頁92表一）；相對於過去由官方公布平均接近八成民眾對於健保的滿意度，本次的《遠見》調查中，只有六成的民眾對健保感到滿意（頁92表二）。
平心而論，國內整體醫療水準在國際間還算出色。從客觀指標來看，根據英國經濟學人信息部（The Economist Intelligence Unit，簡稱EIU）針對全球二十七個主要國家的評比，在「世界健康排行榜」（Worldwide Health Rankings）中，台灣僅次於瑞典高居全球第二名。（頁98表十三）
台灣醫療費用負擔低廉，是最大特色，吸引許多海外人士來台就醫，「很多華人特地返台就醫，」中華民國醫院協會理事長張錦文說。
根據中央健保局的統計，每年有一萬兩千人專程返台復保就醫。
台灣醫療水平能獲至今日成就，以提高醫療供給量的貢獻來看，成立於二十七年前的長庚醫院功不可沒。長庚強調制度化，追求績效和成本控管的觀念，進而帶動國內醫院走向大型化的發展。
然而，SARS揭穿了醫院對於院內感染管控不佳的真相，暴露出醫療系統及管理上的盲點，引發許多醫界專家針對醫院大型化、集中化、績效導向的經營模式提出批判。「SARS為台灣的醫院管理做出了最好的評鑑！」台大醫院院長李源德說。
面對SARS來襲，即使以管理著稱的長庚醫院這回也表現得有些招架不住，多少暴露出國內醫療體系和醫院管理的盲點，扭曲了醫生以濟世為使命的價值，也打擊了國人對台灣醫療體系的信心。
院內感染管控不佳
但是，諷刺的是，在《遠見》雜誌調查中，歷經SARS後，長庚醫院仍是民眾心目中就醫診療的最優先選擇；而抗煞醫院英雄——台大醫院名列第三（頁93表三）。
即使高雄長庚醫院在這次的抗煞風暴中，亂了手腳，仍無損民眾對長庚醫院的就醫信心。小如感冒，大至重大或慢性疾病、急診，長庚均領先國內各醫院，成為民眾心目中的首選。以占就診比例最高的重症或慢性病患者為例，優先選擇到長庚看診的病患比例超過兩成。
以醫院所在地的區域特性分析也顯示，北區七大醫院中，長庚仍領先台大七‧三個百分點（表三-1）。
在SARS風暴期間，台大醫院是捍衛台灣健康的最後一道防守線，隨後並陸續發表SARS的病理研究，顯示強大的研究實力，但是，在民眾心目中，台大為何輸給長庚？
「規模優勢」和「在地化」的發展策略，讓長庚成為民眾的優先選擇。「長庚的規模大、分院多，」張錦文覺得理所當然。
從國人的就醫習慣，可以看出國人重視看病效率，並傾向在地看病的特性。根據《遠見》調查發現，醫院病患結構比重最大的慢性病患中，超過三成三的民眾認為就醫方便最重要（表四）。
醫院名氣大（15.2％）、醫療硬體佳（14.6％）、名醫駐診或醫生素質佳（10.8％）也是民眾就醫選擇的主要考量。
弔詭的是，醫界人士認為對病人最有價值的診療有效（2.5％）和看診仔細（0.7％），反而不被民眾重視。然而只重視「看得快，而非看得好」的看診現象，一方面導致台灣醫療環境及醫院管理出現重績效、輕醫療的荒謬現象，「醫生的功能變成開藥，」也是中研院院士的陳建仁形容國人的醫療行為是本末倒置。
醫療行政體系認為民眾看診重視效率、快速的習性，導致台灣醫療環境出現怪象，「因為看小病方便又便宜，所以有些人，尤其是老人家喜歡到醫院聯誼，」陳建仁搖著頭述說台灣民眾喜歡「逛」醫院的奇特現象。
另外，病人湧向大醫院看門診，進而造成看病品質不佳，醫生根本沒有時間詳細詢問病人的病史。「美國一個診半天大概看十個到二十個人，台灣許多門診半天可以看五十個人，」台大醫學院院長陳定信也指出國內醫界看診的普遍現象。
病人利益勝過醫院利益
為什麼民眾的需求和專家所謂正確的醫療態度出現如此大的落差？這正是最值得深究的問題核心。
回溯台灣醫院朝向大型化的發展趨勢，跟醫療體系早年供給量不足有關。
創辦長庚醫院的台塑集團領導人王永慶就認為，現在台灣地區的醫療很進步，但是，二十七年前的台灣只有公立醫院和小型診所，處處受到束縛。
王永慶辦醫院，希望提供低價、高品質的醫療服務，帶動醫療改革，也打破有些醫生總是高高在上的形象。
如果沒有像長庚醫院這樣的財團法人醫院，大規模興建醫院，提高供給量，台灣的醫療水準可能不是今天的局面。「長庚王永慶，比台塑王永慶更受台灣人尊重，」張錦文一語點出長庚醫院在台灣醫療史上的貢獻。
長庚醫院的經營模式，有點像工業革命，以大量生產降低成本，但也帶出台灣醫院管理上只衝業績的迷思。
問題就在有些醫院過度重視績效，忘掉了醫院原本應以照顧病人健康為宗旨；陳建仁強調，醫院管理應該回歸醫療的本質。「應該優先考量病人的利益，而不是醫院的利益，」李源德也說。
1970年代起，台灣的醫療院所開始朝向大型化發展，三十年來，全島的醫院林立，猶如進入完全競爭市場，帶動台灣醫療軟硬體服務水準，也間接提升了一般民眾的醫療知識。
良性競爭讓不良的醫療文化大為改善。《遠見》的調查顯示，75.9％的民眾普遍期望找名醫看診（表五），但過去為人詬病的紅包文化，幾乎已經消失。曾被醫師索取紅包經驗的民眾只有3.8％（表六）；病人被醫院急診室拒絕的情況也在改善中，調查顯示只有2.4％的受訪者曾被醫院急診拒絕（頁94表七）。
民眾求診最大的困擾常在於發生重症時醫院排不出病床，就有21％的民眾表示曾有過排不到病床的經驗（頁94表八）。至於「大醫院看小病」的現象，以及喜歡到處「逛醫院」（指同一疾病赴兩家以上的醫院求診）的情況都不若想像中嚴重。只有12.8％的民眾會小病跑到大醫院求診（表九）。以重大或慢性病為例，28.1％民眾在固定醫療院所看診，高於16.4％赴兩家以上看診的民眾（表十）。
比較值得關注的問題是，國人缺乏管道取得正確的醫療資訊，例如，攸關民眾權益個別醫院的評鑑迄今沒有公開，國內醫療資訊不夠公開、透明，讓民眾無從選擇，大多是倚賴親朋好友提供的口碑來選擇醫院。根據調查，高達四成五的民眾，是透過親戚朋友取得醫院資訊（表十一）。
官方沒有提供正確的資訊，「逼得台灣的病人必須自力救濟，」一位醫界大老坦承台灣病人的處境。「所以台灣的偏方特別多！」張錦文也說。
誰能提供正確的求醫資訊？
資訊不透明，造成醫病之間資訊不對等，例如醫院感染率，就是外界無法探到的機密數據。《遠見》調查中顯示，高達一成五的民眾曾被誤診，觀察家行銷研究有限公司總經理許志鴻進一步解釋，「每二十個家庭中，有三個家庭成員自認曾被誤診！」（頁96表十二）。
據瞭解，各家醫院內部都有相關統計，但就是不公開。衛生署「病人安全委員會」主任委員、台大骨科部主任侯勝茂就曾指出，哈佛大學醫學院曾針對三萬名病人進行調查，有3.7％的醫療過程或結果被認為有瑕疵，而最容易出錯的，是用藥和外科手術部分。
專研健保經濟的中研院經濟所研究員謝啟瑞也說，美國每年死於醫療誤診的人數高達九萬多人；而醫療院所最常犯的錯誤就是開錯刀：如開錯病人、開錯部位、動錯手術項目等。
站在醫生專業的立場，透過資訊分享，原本可以做為改進或減少錯誤的參考，但是，又有多少醫療政策決策者或專業執業的醫護人員，能拿出道德勇氣，公開缺失，面對錯誤？
站在政策決策者的立場，陳建仁坦言，資訊不透明需要改革，「站在人本的立場，從醫療體制、健保給付制度、醫院管理到醫院評鑑都要改革！」他說。
如同企業改造，醫療體制也應該從制度改造做起。目前，台灣的健保給付制度以數誰看病快、誰的病人多來計價，而不是比賽誰真的把病人治好。
根據統計，台灣各醫院的收入，來自健保收入占61％，有人因此建議改變健保的給付架構，也許能帶動醫院經營型態和民眾就醫態度的改變。
陳建仁引述二十世紀哲學家羅素說法：制度會改變一個人的思想，而是不用思想去建立一個制度。「從制度面著手，從行政架構上思考，才會知道，醫院的相關制度，應該怎麼做才能符合專業需求，」李源德也呼應指出。
就像要求所有的醫院都要自負盈虧，誤將醫院的競爭力與賺錢劃上等號，則是醫院管理的另一個迷思。
醫院管理應該思考的新課題，在於如何在使命和績效之間取得平衡。「醫院和所有非營利事業一樣，不能以營利為目的，但仍要能維持競爭力，」具有交通大學EMBA學位的桃園署立醫院院長張景年說。
就像工業時代講究產品導向，服務業時代走向顧客導向，醫院想要提高競爭力，就必須滿足病人的需求。
醫療環境的量已經達到一定規模，接下來應該是質的提升。「從量的供給，轉變到質的提升，」曾擔任台大醫學院院長，現任台灣大學校長陳維昭說。
以病人的角度思考，後SARS時代，醫院管理一定要走上質的管理，讓醫療行業成為以照顧病人健康和尊嚴為榮的服務志業。
國際管理大師杜拉克在《二十一世紀的管理挑戰》一書揭示了醫院管理是任務導向，醫護人員是杜拉克定義的知識工作者，通常也是第一線的執行者，往往「他們比老闆還清楚什麼時候，應該採取什麼動作！」
舉例來說，正在進行分藥的護士面臨病人按下緊急求救鈴時，應該自行決定是否放下手上的工作，立刻去救人。
領導者應該要指引方向，讓醫護人員瞭解醫院追求的是病人的利益而非醫院的利益。「醫病關係、醫療倫理的觀念都要再強化、建立，」陳維昭說。
民間醫療改革基金會董事長張苙雲就建議，醫生應該效法美國，提供完整病歷相關資料給病人。如果病人在第一家醫院連病歷資料和X光片也拿不到，到第二家醫院又得重來一遍，不僅浪費健保資源，「病人一樣無法判斷，」他說。
杜拉克所指出的「不創新即滅亡！」在後SARS時代，特別值得醫院思考。台大醫院已經邁出第一步。「我們現在正在行使一個復原計畫，」李源德說。從觀念到空間配置，從硬體到軟體，再到醫院動線，台大都在調整。例如過去台大醫院的病房是四棟在一起，現在正思考小規模化。
改變是醫院管理的新挑戰，也是醫院管理新的起步。今年4月，《惡魔的流行感冒》作者戴維斯就預測，世界性的大流行病必定還會發生。
可以預料，殘酷的檢視可能在秋冬之際捲土重來，第二波SARS風暴將重新考驗各大醫院的管理能力。
衛生署長陳建仁：
改革，我一定會受到批判，但有些事一定要做！
SARS危機讓我們思索現有的醫療體制要不要改？我想，醫院管理的目標還是站在病人的最大利益著想，以提供病人最適量的醫療照顧，使用最少量的醫療資源為原則。
經營醫院的目標如果沒有把「人」的健康與尊嚴放在最前面，是談不通的。
怎樣讓醫生多一點衛生教育，少一點開藥？怎樣讓醫院減少門診量？我們需要從健保制度和醫療體系這兩塊找出辦法。
舉例來說，如果我們限制醫院門診量，有些醫院好的人才，說不定會去社區當單科醫生，不必依附在醫院裡靠行。
改革，一定會受到很多人的批判，但決定接下這個工作，有些事情我就是要做。
很多事情應該從基本動作談起。最近大家把量體溫看成很稀奇的事，但醫生應該怎麼看病呢？我記得小時候去看醫生，醫生第一件事就是自己先洗手，接下來量體溫、身高、體重。
不量體溫，根本違反最基本的醫學檢查原則。
很多現在的醫生在病歷上只做症狀描述以及記錄用藥，沒有採用檢體，醫生的功能變成開藥。
醫療基本動作不見了，有些醫生如此，醫院經營者也是。
為什麼要開醫院？醫院的目的是促進和保障人類的健康與尊嚴，把病人當人，醫院本來就應該以非營利為指標。
我很想問醫院經營者，「你為什麼要經營醫院？」如果醫院經營是績效第一，we have no way out！我們沒有出路！
我不是那麼懂醫院管理，但我認為，醫院管理最前面應該就是愛、和平與公義。如果醫院把績效放在第一位，我們教出來的醫護人員也會把績效放在第一，賺錢放在第一！（楊永妙整理）
台大醫學院院長陳定信：
醫療教育先全科再專科
SARS事件只是把舊的醫療問題暴露出來，例如醫療教育過於專科化，無法立即支應SARS病患的需要。
要當專科醫師，必須先成為內科醫師。國內目前醫療教育是七年制，四、五、六這三年是見習，第七年是實習。為了讓醫學生先具備全科訓練，我們希望以後讓學生六年就可以畢業，並改成PGY1（畢業後第一年）、PGY2（畢業後第二年）制度，這兩年完成後，才能考醫師執照。
這兩年用來培養一般內科、一般外科的醫生，之後才能選耳鼻喉科、皮膚科等專科。
此外，從這次醫護人員臨陣脫逃的情形中也顯示，醫護人員對於從事醫護行業並未完全瞭解。
遭受病人感染本來就是醫療這一行的職業風險，有一些學生或家長不瞭解醫護行業，所以才會做不合理要求，給教育部壓力，讓學生停止實習。
但值得慶幸的是，這次SARS事件，沒有台大畢業的醫護人員臨陣脫逃，反而還紛紛跳出來幫忙，像葉金川，因為台大人都有一種認同感和使命感。
而且台大醫學系不僅培育醫生，還要培養醫界的領導人才，因為每個醫生都是領導者，都要帶領護理團隊。（魏棻卿整理）
