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台灣醫界最後的貴族蛻變記

文 / 游常山    
2003-07-01
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台灣醫界最後的貴族蛻變記
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突然,全台灣對抗世紀病毒SARS的希望,好像都寄託在台大醫院。

短短二十天內,台大醫院和醫學院,不只把台灣本土的SARS病毒基因定序,而且研發出「抗煞一號」的抗病毒化合物;每天上電視安撫人心的台大醫院感染科主任張上淳,更早在3月份勤姓台商一家三口首度發病時,就從「治療過程」中學,訂出治療SARS的標準作業流程(SOP)。

在全國驚駭中,送往台大醫院急救的一百三十八位SARS病患中,只有兩位死亡,是這波SARS疫情中全國死亡率最低的醫療院所。

然而短短二十一天內,台大急診部湧入兩千名發燒病患,需要篩檢的SARS疑似病患多達七百八十九名,SARS病患更多達一百三十八名,逼得被視為台灣醫界守住SARS最後一道防線的台大醫院急診處,在5月12日宣布暫時關閉。

以全國3%的醫師,2%的護理人力,台大卻獨自處理了42%以上的SARS病患,幾乎全國的民心都懸在台大醫院。和平醫院一位被市政府緊急召回的護士就哭著向丈夫說,萬一染煞一定要想辦法送進台大,否則她會沒命。

「台大醫院幾乎要被擠爆了,連門把都驗出SARS!」遠在花蓮的慈濟醫院院長林欣榮無限同情地說。

想到即將面對台大醫院建院一百零八年來從未有過的封院,台大醫院院長李源德焦急地打電話給三軍總醫院院長陳宏一及多位好友(都是院長),請求幫忙收容封閉急診後疏散的病人。

當時,李源德已經吃了很多閉門羹,很多財團法人醫院紛紛拒收台大疏散的SARS病人。李源德沈著溫厚的聲調下掩不住深沈的感慨,「這是我們的生死戰!」

同時,他把全院分成九個小組、在一日內完成封院的每個步驟也都想好了。

醫界恐慌,全國無助,只有台大沈著應戰。終於,4月下旬,第一位染煞的台大醫師蔡子修病癒出院;但當時和平林重威、長庚林永祥正病危,台大不敢公開慶賀。

「金字招牌」下的隱憂

為什麼台大醫院有這樣的「金字招牌」影響力?「醫師密度高」是一個關鍵因素。台大有兩千兩百床病床,卻有一千位醫師,相形之下,馬偕醫院的醫師只有台大的一半。

但從營利的觀點來看,台大的表現並不突出。去年營業收入近新台幣115億元台大(次於長庚、榮總),獲利率不到2%,營業額幾乎只有長庚的三分之一。

「長庚是工廠式、製造的、代工的大型醫院模式,我們是講究高附加價值的、救人的行業。人命的價值很難被衡量,」台大醫院副院長許世明辯稱。

「很多老一輩教授級醫師說,行醫是他們這一生的『天命』(calling),是一種很複雜的自戀夾雜自負的心結,」一位台大中生代的主治醫師說。

在台大醫院一百零八周年的晚宴上,台大醫院婦產科主任周松男說,他的學生一離開台大,薪水立即向上攀升,但金錢報酬不是台大人考慮的優先條件。

台大風格的誕生,有歷史因素,有品質要求。傲慢的台大,源自於精英的自我要求。

「新進住院醫師月薪8萬,長庚可以拿到12萬,台大主治醫師也比榮總少了30%,台大的人才一直失血,我們不能不想辦法改革,」李源德以確實的數據指出台大的危機。

「我們有四百多位教授級的主治醫師,個個聰明絕頂,你能想像我們怎麼領導四百多位這樣的人?」台大醫院負責研發的副院長許世明說。

「傲慢的台大」因此形成頑強傳統。就任院長滿五年,六十四歲的李源德早想藉助企管的方式進行改革,最初頗苦於院內各大山頭的掣肘。

「台大是出了名的不能合作,」長庚醫院決策委員會主委吳德朗,雖是台大校友,也忍不住批評。

以領袖、精英自居的歷史傳承下,加上台大醫科的絕頂聰明,形成一個排外的精英文化。「很多我的同事,名片一拿出來,都是雙料博士,我自己也在念電機博士,」三十七歲的台大主治醫師成佳憲才來台大半年,驚訝於台大醫師進修風氣之盛,「將來第二個博士學位,只是一個平均的學歷。」

背負著台大的歷史榮譽,也扛著包袱。台大的改革,如何立竿見影?

改革,從領導核心部隊改起

從領導人的核心部隊改起。李源德帶頭示範,讓經營數字講話,希望引進企業管理的制度和精神,改革台大醫院百年來的象牙塔文化。

他甄選了十三位一級主管去台大管理學院學醫院管理,台大EMBA針對這群貴客,特別開設生物科技組。

要管理這群聰明人,「李源德很強勢,得罪不少人,」一位醫師指出。

開源節流是台大首當其衝的壓力。為了達到績效,李源德將台大的薪資結構做調整,底薪成為只有三分之二,原來差異不大的大鍋飯制度,加入了研究成果、門診量、特殊表現等變數的加權,各科醫師自然願意衝業績。根據《天下》雜誌一千大的調查,台大醫院2002年的營收成長率高達7.58%,比長庚的3.14%、台北榮總的3.69%,幾乎高出一倍,顯示其在經營績效上急起直追的決心。

至於台大的最大賣點──病床管理方面,李源德尊重市場機制的做法,因此解構了僵硬、一成不變的「各科掌握病床」的老制度。

李源德彈性調整兩千兩百張病床,全院十六個科的所有病床分配不再因循過去模式,而是看市場的需求來增減。例如,台大傳統的四大科:內科(十棟病床)、外科(七棟)、婦產科、小兒科(各三棟)固然病床數多,但內科還是不夠,於是情商皮膚科讓出半棟病床。

「最初他們當然不肯,可是我拿數據給他們看,動之以情,說內科病人等不到病床,塞爆急診室,你們好意思嗎?我們的醫師都是有良心的人,馬上讓出來,」李源德說。

排出流程,資源共享,也是台大數字管理的祕訣。傳統上泌尿科每週一、三、五開刀,骨科二、四、六開刀,開刀房的手術恢復室、病房,就可以錯開使用。所以,這兩科原先各有四棟病房,經李源德說服後,現在合用六棟。

只要不是傳染病、重症、安寧等特殊病床,基本上,醫院管理單位統統可以統籌調度,尤其醫療技術進步後,一日門診盛行,很多美容、人工流產的手術,不必過夜,可以讓出更多病床。

引入「顧客滿意」概念,也從陰森可怖的癌症病房開始。李源德認為,這些病人很多是他們人生最後一次生病,如果面對台大是這麼愁苦陰暗的樣子,於心何忍?於是顧不得重症病人占床久,健保給付少,還是將病房遷到中山南路台大新館六樓。

台大還開辦療程簡短容易、利潤豐厚的美容門診,同時可以讓出病床,使一日門診盛行。昔日只看嚴重皮膚病的皮膚科,開始微幅調整,增加美容業務。

不得不向市場看齊?

這樣稍微「向市場看齊」當然引來批評,民間財團醫院就說,台大開美容門診目標就是賺錢。

不過李源德不以為然。他以制度和數據證明,台大醫學院已經明文要求,凡是要在台大升等為教授、副教授,論文必須是發表在國際期刊科學引用指數(SCI)排名前15%的專業期刊,其論文點數才予以承認,這麼高標準的要求,證明台大的研發是遙遙領先的,不只是為了賺錢。

當然,話說回來,台大被迫變得這麼重視獲利,原因是健保政策的「論量計酬」是台大的罩門。

當台大醫院近五百位主治醫師在「研究教學掛帥」的政策下,每一位醫師每週只需看兩節門診(兩個半天),平均每診二十六個病人,可說是「寧缺毋濫」的機制,相對長庚的主治級醫師,即便在「合理門診量」的壓力下,每診也有五十、六十號。

如果光靠門診收入做為醫師薪水的全部,台大的薪資只有長庚的一半了。

確實的數字是,十年前台大住院醫師的待遇,只有榮總的二分之一,長庚的三分之一,因此,當時少部分醫師不得已拿紅包或兼差開業,卻已引起批判。

目前,這個「紅包文化」已經式微,因為社會在改變,大家要調適,昔日反紅包文化最力的陳定信又當選為醫學院院長,他和李源德聯手改革,將過去病人主動表達感謝醫師的心意「體制化」,目前正在研議訂定相關的規章。

台大原名「台灣大學醫學院附設醫院」,換言之,醫學教育為主,臨床治療為輔,但是每年的歲收,只有8%的預算,來自教育部的編列;其餘92%的預算,要靠醫療住院、門診的收入。

賺錢打不過長庚,台大要求上下一致,開始節流。

在現行健保體制下,台大醫院2001年的收入中,健保申報收入占總醫療收入的83.6%,自費病人變得稀有了。

李源德要求,台大一年節流10%,折算的金額一年大約可省下10億元。「因為健保政策,在『總額預算』(global budget)實施的過程中,本院收入將面對相當大的衝擊,舉例而言,原來每1元的健保收入,減少為0.9138元,相同的努力,收入將減少為原來的九成,」李源德分析。

李源德的一個創舉,就是逼醫生「下海」,要他們去盯行政部門,藉著邊做邊學,瞭解醫院管理的實務。

例如,過去專由高普考行政人員擔任的病歷室、總務室主任、醫務祕書等職位,都改由醫師出任。於是,心臟內科主治名醫去管庫存,把三個月的藥品、手術器材庫存量,降為一個月;神經內科醫師去管企劃室,帶動行銷、管理台大醫院的現代企管概念。

管理要兼顧公平和效率

為了要讓醫師們服氣,還引外力的市場調查數據,來說服他們。

世新大學針對台大醫院病患滿意度做的調查顯示,台大已經在顧客滿意方面有了明顯進步。2000年到2001年,急診病人的滿意度提高到74.7%,門診病人滿意度提高到85%,住院病人滿意度也有86.5%。

但是要管理一千位自視甚高的醫師團體,光憑市調的數字是不夠的,關鍵在兼顧公平和效率。

用管理的語言共塑願景,以績效數字溝通改革進程,是李源德的領導祕訣。

過去,台大醫學院是台灣大學的「貴族」,遠離總校區,根本不和其他學院相聞問。李源德除了逼迫醫師去念EMBA,還聘請曾在美國德州儀器任職的台大管理學院教授黃崇興,帶領一級主管一起討論台大醫院的使命、定位、價值觀與願景。

這些宣示,不只是文字描述,還有量化指標。例如,台大的定位是要成為「世界第一流的大學醫院」,所以願景就有「教學研究質量年增至10%」。而台大價值觀是「生命無價,健康至上」,更是遙相呼應百年前賴和、蔣渭水的「淑世救國」使命,讓一千多位醫界精英都能心服認同。

而提撥獎金鼓勵「改善提案」的做法,則是李源德具體要求台大醫院全體同仁,放下身段,仿效製造業全面盤點「流程管理」的地毯式苦功。

過去傲慢的台大,是有很多優良的傳統,被一代一代的年輕醫師履行。

「我們做住院醫師時,最怕就是被學長『電』,每天臨床晨會時學長考你,說不好就被『電得金光閃閃』;但是一旦遇到難題,學長絕對不會放著學弟不顧,一定會親自動手示範。像這次國內第一位染煞的醫師蔡子修,其實是第五年的總醫師,他自己站在一個最容易被SARS病毒感染的危險插管位置,也不讓學弟置身危險,」因為SARS一役而全國知名的張上淳醫師說。

這種「嚴師出高徒」的日常訓練,可以說在國內十九家醫學中心,無出其右。十一家大學醫學院每年栽培出的一千三百位實習醫師,只有成績頂尖的前幾名,才敢來報考台大的住院醫師,而台大四年訓練也是國內最扎實的。

所以,當衛生署要跟上全球先進國家腳步,實施高標準「提高醫療品質」的「病人安全」制度時,首先想到台大。

以實力證明龍頭地位

事實上,台大醫院這個品牌,的確有其「台灣醫界第一品牌」的魅力,但是處在台灣以「唯一買家」——中央健保局——來掌控健保資源的狀態下,健保給付制度又是數誰看病快、誰的病人多來計價,而不是比賽誰真的把病人治好,台大「龜毛」(嚴以律己、吹毛求疵)地講究醫療品質的做法,就市場獲利層面而言,無疑是會面對危機。

「美國一個門診半天大概看十個到二十個,台大醫院有統計過,平均是二十六個,已經算是國內少的了。一個門診看五十個人,根本沒有時間再去問過去的病史、去過哪裡,導致SARS傳染嚴重,」台大醫學院院長陳定信強調台大的醫療品質,是對病人和自己的專業負責。

更何況,台大還有社會責任。負責重症瀕死的癌症病人的大手術,往往是賠錢的大買賣,台大卻不能不做。

「台大、榮總、長庚,是醫界最高技術的終站(end point),像民進黨第一任黨主席江鵬堅罹患的胰臟癌,七個醫護人員、動七小時的手術,健保只有給付3萬多元,三大醫院卻不能不做,」醫師出身的立委沈富雄就指出。

面對重重的挑戰,台大醫院終於在抗煞中,證明了專業和龍頭地位。更得到國際一致肯定,不管世界衛生組織或美國疾病管制局來台的抗SARS專家,都給予台大最大肯定。這種國際輿論的優勢形成壓力,中共才不敢在馬來西亞的SARS研討會中抵制台灣五位代表。

「台大抗SARS的表現的確非常優秀,」來台演講的美國加州大學洛杉磯分校病人安全中心執行長西爾彭教授就給予台大高度肯定。

大學就要有良心和良知

雖然在這次抗SARS的戰役中,也有社運團體認為,包括台大在內的全台六百多家醫療院所,「都沒有堅守醫療專業,才會這樣一敗塗地,」民間醫療改革基金會董事長張苙雲嚴詞批判。

李源德永遠沒有脾氣地回應說,姑且不論類似醫改會等組織的觀點是否得宜,「我都跟同仁說,我們是大學醫院,大就是無所不包,要做人家不想、不敢、不會做、還沒有做的事。既然掛了大學兩個字,就要有良心和良知。」

台大醫院院長 李源德:

讓SARS評鑑醫界

SARS是醫界最好的評鑑,也把台大醫院一路走來的努力,做了一次盤點。

從3月8日到14日,我們接連收治勤姓台商一家三口後,就慢慢理出頭緒。後來再爆發中鼎員工感染SARS事件時,我們已知道該怎麼處理。

因此在非常時期,台大醫院立即禁止院內外的交流、進行訪客限制。另外,為了方便追溯感染來源,我們也優先啟動檢疫單的措施。

SARS是非典型肺炎,病患重則需要插管,我們判斷除了感染科,和胸腔科也有關,所以也調度胸腔科醫師加入。

當時開會時同仁便提出在加護病房的隔離室進行肺部活體切片的需求,所以我們是世界第一個進行肺部活體切片檢查研究,也是世界第一個正式宣布這是P3(第三級)的防護。

肺部活體切片進行的第二天,就有病理切片,還發現當中有失血性的吞噬細胞,那代表免疫反應,我們便採取免疫蛋白的治療。因此免疫蛋白的治療,我們也算是世界數一數二優先啟動的。(魏棻卿整理)

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