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「總額預算」控制支出成長

文 / 李宛澍    
2001-03-01
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「總額預算」控制支出成長
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以往,醫界和民眾都是只點菜、不買單,健保財務的壓力落在健保局頭上。衛生署長李明亮說,「總額預算制就是要讓醫界也共同承擔財務責任,以避免以往以量計酬,支付浮濫的狀況。」總額預算制是搶救健保的有效處方嗎?

健保開辦六年多以來,醫療費用成長,財務嚴重失血,健保局提出的搶救方案是以總額預算制(Global Budget)控制醫療費用成長。總額預算制就是在有限的額度中,將資源發揮到最大。以前,以服務量支付使得醫院將重心放在門診,並且擴大門診量,現在,總額預算制度除了讓醫療院所直接面對財務責任,另一方面的意義則是回歸專業自主權。

牙醫從民國一九九八年開始實施總額預算制,中醫則是從二○○○年七月開始。如果把醫療資源當成一塊派 ,那麼,牙醫和中醫就是分出自己的派,至於,同業之間要如何分配,則是由醫生的職業公會協議出遊戲規則。台北市牙醫師公會的理事廖嘉士認為,「結果對牙醫是positive(正面的)比較多,權力下放給牙醫專業來監督」,透過同業間的專業協議,制定很多支付細則,控制品質。直接影響病人的是,因為以前成本高、支付不符合成本的項目,現在透過提高支付,病人可以得到比較好的治療。

以前,由於根管治療的處理過程複雜,很多醫生就直接幫病人做假牙,現在,藉由提高支付標準,病人可以接受根管治療,保留原來的牙齒。

總額預算制度是一個大前提,運作的關鍵在於專業者的自律。醫療費用協定委員會主委吳凱勳點出總額預算制度的四「自」箴言,「如果醫事專業團體沒有自律、自主、自治和自覺,再好的制度也run(運作)不起來。」

總額預算制也具有調整醫療資源分配不均的效果。在牙醫實施總額預算制以後發現,有些偏遠地區的醫生申報費用高於都市地區,甚至相差三倍之多。「這是一項誘因,鼓勵醫生前往偏遠地區執業,」吳凱勳表示。

建立遊戲規則,形成監督力量

衛生署長李明亮指出,要讓民眾當一個健康的聰明人。疾病和傷害的宣導防治,對於減少醫療費用支出有很大的效果。

牙醫實施總額預算制以後 ,也由職業公會推廣飯後潔牙的活動 。降低齲齒率,減少牙醫的工作量,預算分配的點值提高。

不過,消費者文教基金會的代表在參加健保體檢小組座談時曾經質疑,實施總額預算制是否會讓醫院消極以待,影響醫療品質。健保體檢小組表示,必須透過醫事團體協商出分配的遊戲規則,以及成立第三團體,形成監督的力量。

然而,總額預算制度的美意要繼續推動,顯然還有一段辛苦的路要走。健保局二○○一年只是用大總額目標值限制西醫的醫療費用預算,計畫在三年之間,要西醫協議出一套可以被接受的分配遊戲規則,然而,西醫的分科眾多,各級醫院現又處於競爭關係,難度近乎mission impossible(不可能的任務)。

「西醫一個感染科,就要比牙醫來得複雜,」和信醫院院長黃達夫對於總額預算制的遊戲規則持保留態度。他主張先全面落實DRG(Diagnosis Related Group,論病例計酬),建立各項疾病的治療準則,全面改革支付標準,解決支付不合理的問題,同時建立品質監控機制後,才能進入總額預算。「醫界要有認知,除了認知還要有組織,除了組織還要開發配套措施,」吳凱勳表示,醫界得要協議出可行的施行規範,各級醫院如何分工、轉診,及轉診各項支付標準等。

其次,醫界得具備談判的能力,包括透過資料分析得到分配的原則,就牽涉到醫院的經營成本、資訊透明化 ,「要是真的能公布出來,很多人都會跳腳,」一名衛生署官員私下說。

只是,在健保局在二○○一年年初提出醫院實施合理門診量制度以後,醫院業者反彈,總額預算制度的協調會議中斷,實非民眾之福。

中央研究院研究員張苙雲研究醫院組織,肯定總額預算制度的方向,「把球丟給醫界是對的,醫界要共同面對財務問題,建立良好的遊戲規則,顧及品質,而公部門也得做球讓他們接!」(李宛澍)

本文出自 2001 / 03 月號

第177期遠見雜誌

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