在二次大戰後，因緣際會，美國逐漸發展成為世界的經濟強國，在醫學上，因為醫學教育的成功，經費的充足，因而在醫學的研究發展方面也成為世界最先進的國家。當時美國社會安定，生活水準高，在健康方面，國民普遍都經由雇主提供醫療保險，並享受到全世界最精緻的醫療。但是醫療消費也因而節節上升，二十年後，終於遠遠超過國家的經濟成長率，而成為全世界醫療支出最高的國家。
因此，在一九七三年美國國會通過了「健康維護組織（HMO）」法案，默許健康維護組織設立關卡，限制醫療服務，以控制不斷上升的醫療支出。如今，健康維護組織及「照護管理(managed care)」保險制度，終於取代了美國大部分的醫療保險。雖然，此制度減緩了美國醫療支出的成長，但是這些年來，後遺症也開始出現。今年初，美國權威的醫學雜誌《內科年報》報導，因為健康維護組織強調經營效益，保險支付單價降低，壓縮了醫師與病人及教師與醫學生、住院醫師接觸的時間，顯然已經影響了美國的醫學教育與醫療品質。醫療的商業化，也開始動搖了醫師以病人福祉為優先考量的專業態度。美國人民對當前的制度也有諸多的不滿，認為此制度誘導利潤的考量而妥協了病人的需求。過去幾年，有些州已開始立法來保障人民的權益。
今年六月十二日美國最高法院拒絕受理一件病人控訴健康維護組織及其醫師，由於利潤的考量而延遲檢驗，使得病人盲腸炎爆破而危及生命的訴訟案。我們可以解讀大法官認為當初國會通過健康維護組織法案，其精神就是要藉著設立關卡，限制醫療服務來達到控制費用的目的。如果美國人民認為他們無法接受這個制度下引起的必然後果，他們就應該由法案的修改著手。我同意這是一個非常合乎邏輯的判決。雖然，表面上健康維護組織獲得了暫時的勝利，事實上，大法官的決定等於在鼓勵國會從根本去解決問題，因為一個訴訟案的成功，並沒有解決問題的癥結所在。
從希伯克拉底時開始，醫療專業與病人間建立的盟約(covenant或fiduciary responsibility)，就是他在執行醫療時，必須以病人的需求為優先考量，一旦有其他因素干預醫師專業行為時，就已經違背了盟約。一個合理的健保制度設計其基本條件要允許醫師盡其所能給與病人最完善的照顧。如果制度的設計反而誘發了人性醜惡一面，使醫師把利潤考量放在病人福祉之先，或偷工減料、犧牲品質以求生存，就表示這個制度出了嚴重的問題。在全民健保面臨破產，國人重新思考健保問題之際，希望國人審慎地考量；您要的是就醫、領藥的方便，還是真正的健康維護？（本文作者為和信治癌中心醫院院長）（黃達夫新書︽用心聆聽——黃達夫改寫醫病關係︾已由天下文化出版）
