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跨世紀傳染病:C型肝炎

文 / 陳玉梅    
1998-10-05
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跨世紀傳染病:C型肝炎
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文祥每年都做體檢,今年體檢完醫生對他說:「你的肝功能指數有一點高。」要他再回醫院抽一次血。就這樣,文祥發現他有C型肝炎。驚訝之餘,他無法置信:「現在我能做什麼?我真不敢相信,C型肝炎,我連聽都沒有聽過。」

C型肝炎與B型肝炎一樣,病毒進到人體血液裡侵害肝臟,導致肝臟發炎、受損及結麻,但是C肝麻煩的是,其慢性化的比率以及對肝臟的傷害更甚於B肝。

台大醫院內科醫師楊培銘在《肝與肝病》一書中指出,成年才得到急性B肝的人,只有少於五%的人會轉變成慢性肝炎,但感染C型肝炎病毒的患者大約有八0%至九0%會轉變成慢性肝炎。而一旦轉變成慢性C型肝炎,其中一0%至二0%的病人在經過約二十年後,會變成肝硬化。肝硬化的人口每年約有二%轉成肝癌(平均約再經過二十年)(見一四六頁)。

除了B型肝炎,C型肝炎是導致台灣肝病猖獗的次要原因。據肝病學術防治基金會在全省所做的篩檢結果推估,全台灣感染C型肝炎人口大約三十萬。美國雖不那麼盛行肝病,但是據美國疾病防治中心(Centers for Disease Control Prevention)預估,全美約有四百萬人感染此疾病。世界衛生組織一九九七年公布全球各大洲C型肝炎的罹患比率,預估歐洲感染人口有八百九十萬人,而全球則有一億七千萬的C肝人口。

C型肝炎,對大部分人而言都相當陌生,其實它存在已久。一九七0年代,醫界開始對捐血者實施B肝病毒表面抗原篩檢,發現輸血後肝炎發生率高於六0%,顯然還有其他經過輸血傳染的肝炎病毒存在(A型病毒經口糞傳染),因當時不知其為何種病毒,於是稱為非A非B病毒。

靜默的傳染病

直到一九八八年,美國開隆(Chiron Corporation)公司才成功地發現C型肝炎病毒的遺傳基因,並在很短的時間內發展出C型肝炎檢驗試劑。第一代試劑由於敏感度的問題,出現許多假陽性,直到一九九二年發展的第二代試劑,準確性及敏感度才大大提升。

但是,科學家發現C型肝炎的新聞完全被愛滋病毒的新聞所遮蓋,新病毒並未引起太多注意。直到發病人數愈來愈多,大家才慢慢注意到這個疾病。

被稱為「靜默的傳染病」的C型肝炎,科學家都視它為重要的公共衛生問題。原因是各國開始對此病毒進行篩檢的時間不長,很多人不知道自己已感染,而且C肝患者症狀比B肝更不明顯,導致患者容易不自覺地傳染給他人。肝病防治學術基金會對台灣民眾所進行的問卷調查顯示,全台灣有九0%的人不清楚自己是否為C型肝炎患者。

大部分的美國人甚至沒有聽過這個疾病。美國疾病防治中心肝炎部門的傳染病學主席艾爾特(M. Alter)醫師表示,在這種情況下,他擔心C肝病毒在人群中傳染的程度(由於是透過血液感染、因此患者使用的牙刷、刮鬍刀都是感染途徑)。波士頓的古魯曼醫師(J. Groupmnan)最近在《紐約客》中也描述它是「浮現中的傳染病」。他提出說明:「C肝病毒會瞞騙你的免疫系統,持續地在你的體內,慢慢地讓你的肝發炎及受損。病人沒有症狀,因此不會特別去尋求醫療照顧。這種狀況等於提供病毒一個溫床,C型肝炎患者在完全不知情的狀況下,將病毒傳給他人。」艾爾特則相信,在十到二十年之內,因C型肝炎嚴重病發以及死亡的人口將大幅增加。目前,美國每年約有八千至一萬人死於C型肝炎。

貝娣於一九六七年生下一個早產兒後,子宮大量出血,醫師幫她輸了幾袋血。二十六年後,她發現她有C型肝炎。貝娣表示:「這解釋了這麼多年來,身上出現的一些症狀,甲狀腺的毛病、輕微的血液不易凝固問題、沮喪以及疲倦。輸血救了我一命,卻給了我C型肝炎病毒。」

偶然一次病毒就會進到體內

目前已知C型肝炎可能的傳染途徑是輸血、針灸、刺青、靜脈注射及穿耳洞等。由於病毒顆粒遲遲未能分離出來,因此血庫及捐血中心在這之前都沒有進行C肝篩檢,很多早期有過大手術或是產後出血過多、經過輸血的人輕易感染此一疾病。據估計,在台灣經證實為C肝的患者,其中約三分之一曾經輸過血。

除了輸血,在美國,靜脈注射毒品是感染C肝的另一個普遍原因,在台灣則是盛行已久的打針文化。根據一些學者所做的社區調查指出,台灣有些偏遠鄉鎮社區感染C肝的比率(一0%至二0%以上)較正常比率(普通是一至二%)出甚多,這些所謂的「C型肝炎村」有可能是打針造成的,而感染人口多在三十五歲以上。

行政院衛生署防疫處科長林雪蓉認為,早期不知道B肝、C肝病毒確實的傳染途徑,再加上醫療器材科技的限制,而未使用拋棄式的注射針筒,傳統的非拋棄式針筒若經過妥善的消毒,應不成問題,然而牽涉到人為操作,容易疏忽以致消毒不完全造成感染,而且台灣部分地區民眾習慣上藥房或找密醫打針。她表示:「就怕沒有注意到,有醫師反應,有些地方習慣打點滴,比如說農忙時打點滴補充體力,不知道會不會有「換針,沒換套子」的情況。」

被視為「身體藝術」的刺青,也是感染C肝的危險行為。除了接受刺青的人可能感染,刺青從業人員也可能被針刺到而感染C型肝炎。彼得是個刺青從業人員,前年他得知自己罹患C型肝炎,他表示:「我很確定自已是因為刺青的刺針而得到C肝,但是十五年前,誰會戴手套?」

即使戴手套,污染的針頭還是很容易刺入橡膠手套,因此經由針頭感染的例子在醫護人員當中屢見不鮮。文章經常出現在《華盛頓郵報》的作家韓蒂懷柏(H. Weinberg)一九九三年得知罹患C型肝炎。有一次她到醫院打針,注意到醫護人員只戴一隻手套,於是她提醒護理人員自己有C肝,只見那位護理人員微笑對她說:「沒關係。我已經感染了。」

很多人甚至在一些年少不經意的「實驗行為」中感染,像穿耳洞、注射毒品等。傑克是藥物毒癮的治療師,二十年前當他還是大學新鮮人時,因為好玩而蹺家吸毒,他說:「我跟人共用針頭才一、兩次,假使時光能倒流,我一定不會這樣做……。」舊金山肝膽腸胃科醫師萊特每天都在治療C型肝炎病人,他表示:「很多人在二十年前注射過幾次藥物,而他們認為這跟現在的健康無關。事實上C肝病毒只要偶然的一次就會進到你的體內。」

C型肝炎儼然成為「下個世紀的傳染病」。雖然它主要是透過血液感染,但目前已知的感染人口中,有一半不知道為何感染。林雲蓉表示:「全世界都一樣,有一半的人可以明顯追查出來,而另一半的人沒有輸血、開刀,也沒有什麼明顯的危險行為,卻不太清楚為什麼感染。」由於不知道還有沒有其他的傳染途徑(如蚊蟲叮咬),而C型肝炎目前也沒有疫苗(目前找到的病毒抗體是非保護性抗體),形成防疫上極大的漏洞。

自己就能看懂肝臟檢驗報告

在台灣至少要做五項檢查才能確知肝臟的健康狀況:肝功能檢查、B型肝炎病毒標記檢查C型肝炎病毒標記檢查、血清中甲種胎兒蛋白檢查以及腹部超音波。

可以把肝臟想像成一個強大的化學工廠,將物質轉換成身體所需,而肝臟細胞內有很多酵素,幫助肝臟進行這些轉換工作。這些酵素當中需要注意的幾項就是GOT(AST)、GPT(ALT)、GGT及ALP。一旦肝細胞受損,這些酵素就會自肝細胞釋出,流入血液中,測量血液中這些酵素的量,便可藉以瞭解肝臟損傷的狀況。

肝功能正常不代表一切OK

被視為「肝發炎指標」的GOT、GPT是最常用的肝功能檢查。這兩項數值正常,只表示受檢者在抽血時,肝不是在發炎狀態。肝病防治基金會執行長許金川表示:「目前肝臟沒有發炎不代表沒有肝硬化、肝癌,因為肝硬化是表示在以前的歲月裡,你的肝曾經發炎,發炎好了就結痂,所以此時抽血看不出來。」

許金川糾正國人「肝功能正常就一切OK」的錯誤觀念。他表示,「只有在肝臟急慢性發炎或肝硬化中後期,肝機能指數才看得出異常。」台大內科醫師陳健弘在《怎樣照顧你的肝》一書中指出,有的病人從慢性肝炎演變到肝硬化,細胞壞死情況並不嚴重,從壞死細胞釋放出來的GOT、GPT也就沒那麼多,從數值來看可能是正常的,「但整個肝卻已經硬化掉了。」

許多保肝藥品誇大療效,宣稱服藥後測肝功能就知道,很多醫師對這種說法不以為然。GOT、GPT數值的高低隨著疾病的過程而波動,其高低與肝臟受損的嚴重程度及癒後未必有一定的關係。陳健弘舉例指出,這個月GPT為六十,下個月變成八十,並不表示肝臟情況變糟;再經過幾個月下降到五十,也不一定表示肝臟情況變好;甚至有時GPT下降到正常範圍,過一、兩個月又會上升。許金川則表示,肝臟發炎後,即使不服藥,其GOT、GPT的值也會降下來。

至於肝功能的數值ALP、GGT過高,除了表示肝可能受損之外,也可能是其他的原因所引起。像ALP酵素有可能來自骨骼,這項數值偏高有時是代表肝內或肝外的膽汁排泄阻塞,有時則是由於青少年骨骼正在發育或骨骼產生病變;另外,酒精會刺激GGT酵素的分泌。

肝功能檢查的另外兩項就是膽紅素(Bilirubin)及白蛋白(albumin、ALB)。膽紅素是紅血球代謝後的產物,要經過肝細胞處理後才能排出去。許金川表示,假如肝不好,無法處理,膽紅素滯留在血液裡流到全身,而膽紅素是黃色的,所以臉、皮膚會黃,這就是「黃疸」的由來。但是台大醫院內科醫師楊培銘在《肝與肝病》一書中指出,膽紅素上升,未必表示肝細胞受損,因為膽管阻塞也會導致上升。到底是膽管阻塞還是肝細胞受損,醫師是藉由直接膽紅素的量以及膽紅素總量的比率來判斷(因此,肝功能檢查會測血清中直接膽紅素DBIL的量以及膽紅素總量TBIL兩個值),比率若達六五%至七0%,表示膽管阻塞,而肝細胞受損所造成的膽紅素上升,則直接膽紅素的比率只達三0%至六0%。

血清白蛋白的升高則表示體內某種發炎正在進行,慢性肝炎是其中之一。楊培銘指出:「若慢性B型肝炎的患者血清白蛋白偏高,表示其肝臟發炎較厲害,可能是慢性活動性肝炎或肝硬化。」

做超音波,驗胎兒蛋白

如果肝功能指數上升,又確定自己是B肝帶原者或C肝的感染者,下一步要如何知道肝臟受損的狀況呢?許金川表示:「B肝、C肝、肝硬化、有家族性肝癌病史的人是肝癌的高危險群,所以要定期做超音波、驗胎兒蛋白。」

超音波可以看出肝組織的情形,藉此瞭解肝硬化程度,通常一公分以上的小型肝癌在超音波就能發現,至於甲種胎兒蛋白則是最好的腫瘤標記。許金川說:「胎兒蛋白高,大概九0%的機率是肝癌。但即使不高也不代表沒有肝癌,有一五%的末期肝癌病人胎兒蛋白正常,所以要配合超音波一起檢查。」如此一來,大概可以測出九九%的肝癌患者。

肝臟是最沈默的器官,需要人們定期注意它的健康。許金川道出上帝在造肝時的兩個缺點:首先,除了肝臟外面那層皮之外,肝臟沒有神經,因此長肝癌也不會痛,除非肝癌長得很大,刺激到皮、或是包膜破掉才會痛。這也就是為什麼目前在台灣人們發現肝癌通常都已到了末期。第二則是,人只需要五分之一的肝臟就能存活,若非肝已損壞得差不多,是不易察覺到病變的。

由於小型肝癌的治癒率相當高(五0%以上),因此不算絕症(肝硬化雖然容易導致肝癌,但只要保養得當,生存期還是很長)。對肝病來講,不舒服才就醫已經太晚,因此,假使列名肝癌的高危險群,只要與有經驗、能信任的肝膽胃腸科醫師合作,在正確的指示下,每三到六個月定期檢查,應能盡早解除對生命的威脅。

(陳玉梅)

C肝如何檢測?

由於C型肝炎病毒量太少,目前檢測C型肝炎的試劑是用間接的方式測量病人血清是否含有C肝病毒相關抗體(anti-HCV)。假使病人曾感染過,而且病毒仍留在體內,體內Q肝病毒相關抗體就會呈陽性反應。

由於目前找到的C肝病毒相關抗體是非保護性抗體,所以它無法中和及消除病人身上的病毒,也無法發展C型肝炎疫苗。C型肝炎抗體只表示病人曾感染,但無法判斷是新近感染或過去感染,也不能判斷病毒的多寡和傳染性。

檢驗也可能發生兩種狀況,一種稱為假陽性,亦即受檢者不見得感染C肝病毒,而是人體產生的免疫反應;另一種則是持續追蹤C肝抗體後,發現抗體消失,這可能表示C肝病毒已不存在體內。目前的醫學無法確定病毒是否還在體內。

因為檢測C型肝炎有所限制,若要確知C肝病毒的活性和傳染性,就要以一種分子生物學的方法PCR來偵測病毒。肝病防治基金會執行長、台大醫學院內科教授許金川表示:「目前這種檢驗方法只在幾家大型醫學中心有,而且操作繁複,因此,只用做研究或干擾素治療病人期間效果的評估。」

C型肝炎病毒長期存在人體,可能與人和平共處,但比率不高。一般來說,B型肝炎患者肝功能指數暴起暴落,慢性C型肝炎患者的肝功能指數則起伏幅度不大。

(陳玉梅)

感染C肝怎麼辦?

一旦感染C肝,要如何面對這個疾病?

肝膽腸胃科醫師建議病患,先找醫師確定肝臟受損的狀況,並且評估使用干擾素治療的可能性。由於病患當中只有兩成對干擾素的治療有反應,因此治療效果並不好,加上健保不給付,對病人帶來心理、生理及經濟的負擔。

目前新藥riborvirin加上干擾素的治療,據說對於治療c型肝炎的效果已提升到五0%,但是在台灣riborvirin尚未提交衛生署藥政處通過。

雖然目前C肝並無特效藥,醫師建議病人不要被這個疾病嚇壞,只要注意保養、完全戒酒、不要熬夜,並定期檢查,早期發現、早期治療,避免延誤成嚴重的末期肝病,也算是面對疾病的相關知識與尋求相關團體的協助,也能幫助患者積極地面對疾病。

肝病防治基金會接受電話諮詢,解答相關問題,基金會目前有醫師及義工提供相關醫學知識、醫療資源以及心理上的援助。此外,也有相關網站可找到有用的資訊。

(陳玉梅)

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