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誰來節制抗生素?

文 / 余宜芳    
1994-07-15
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誰來節制抗生素?
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彷彿是人和細菌間,一場永無休止的角力戰。

二十世紀末,一代代強效抗生素推陳出新,卻因過度使用,抗藥性細菌出現的速度愈來愈快、愈來愈頑強;近期在國際醫學界引發虛驚的「噬肉菌」,便是由普通的A型鏈球菌基因突變而成。如何遏止這種惡性循環,已成全球共同挑戰。

在台灣,近年來醫界也大量使用抗生素,根據統計,國人平均每人每花四到五塊錢醫藥費,就有一塊用來買抗生素,一年消費總金額高達六、七十億元。

避免盲目用藥

最近,醫界龍頭台大醫院終於正視問題,決定加強管制院內抗生素的使用,要求必須經主治級以上醫師蓋章以及細菌培養證實,才能讓病人由第一線抗生素跳到藥價較昂、藥效和副作用都較強的第二、三線藥物。

「醫療體系早就應該好好管制了!」曾任職台大醫院十餘年的資深藥師陳昭姿強調,其實不論大小醫院,抗生素都是重點管理藥品,但執行時卻往往流於虛文,放任醫師臨床自由判斷。

身為醫療消費者,只有深入瞭解抗生素的使用情況,才能避免成為盲目用藥人,進一步監督醫療體系是否善盡把關重任。

表面上看,抗生素使用不當,如還不需要使用時就用、用量太多或太少,病人並不會覺得不舒服,副作用不明顯,「這是醫師經常掉以輕心的原因。」台大醫院內科主治醫師張上淳指出。

然而長期濫用,等於用抗生素幫助細菌進行「適者生存」篩選;大量正常存在的無害細菌被殺死了,留下基因突變後、產生頑強抗藥性的菌種。一但發生感染,器官、組織遭受微生物入侵,一般人可能投以第一、二線的抗生素即可控制,體內抗藥性強的人,卻必須用到較貴、較強的三、四線藥物。

更麻煩的是,這類病人以後若再嚴重感染,「根本找不到藥可以治療。」陳昭姿在臨床經驗中發現。

除了個人健康受影響,醫界大量使用抗生素,相對地製造許多抗藥性細菌,飄浮在醫院的每個角落,造成愈見嚴重的「院內感染」。

台北榮總感染科主任劉正義指出,住院病人的抵抗力較差,加上如導尿管、靜脈注射等會造成小傷口的各種醫療處置又多,平均每一百個病人,約有四個會在住院後發生感染,「有些感染並無法預防,但抗藥性細菌卻使問題更難纏。」他強調。

為什麼醫界管制抗生素的使用會這麼難?醫師面臨龐大的臨床壓力是主因。

一位私人醫院的醫師坦承,在病人:「醫生,請你趕快把病治好,用最貴、最好的藥也沒關係」的要求下,他經常跳過第一線,直接使用後線的強效抗生素,明知此舉飲鳩止渴,可能增加患者的抗藥性。

另一種很難避免的情形是,醫生常在「無知」的狀況下用藥,不見得做出最佳判斷。劉正義舉例,碰上發高燒的住院病人必須趕快讓他退燒,但細菌培養卻要三天才有結果,醫師只能憑累積的臨床經驗去試」藥,一些無害的細菌便可能在過程中遭池魚之殃。

此外,許多醫師對抗生素不夠瞭解,造成使用不當。

種類繁多

自半世紀前,盤尼西林被意外發現後,抗生素類藥物的發展日新月異,至今已有十幾大類、一百多種,「醫學的領域太寬太廣,醫師無法完全追得上,在某些方面相對落伍了。」也在台大醫學院教書的張上淳表示,而不少醫師開處方時,養成使用某些固定藥品的習慣,往往妨礙他們接受新資訊。

儘管國內絕大多數醫院,包括台大醫院在內,抗生素的管理都停留在起步階段,但仍有少數的醫療院所努力克服困難,找出可行之路。

小型醫院孫逸仙防癌醫院的作法是尊重藥師的專業能力,由他們協助醫師作出對病人最有益的用藥判斷。現任該院藥局主任陳昭姿解釋,病人住院後,該院藥師會陪著醫師巡房,並就每個病人每天使用抗生素的情況做連續的記錄,病人的感染、用藥史、細菌培養結果等資訊一目了然。

她笑說,年輕醫師在使用後線藥物時,很習慣打電話徵詢藥師意見,因為知道不溝通就使用列管藥物,「一定會被打回票。」

病床超過五千床的榮民總醫院,則由最能掌握抗生素類藥物的感染科專科醫師負責把關。

榮總感染科主任劉正義指出,住院病人如恢復情況不佳、或感染相當嚴重,要用第二線以上藥物控制時,得先邀請感染科醫師會診後才能使用。「我們除了幫助病人外,也幫助其他科醫師能更正確診斷病情。」他說。

榮總的這項規定初期首引發強烈反彈,各科醫師不願釋出用藥決定權、也不信任感染專科醫師,但經過幾年的調適,這套制度運作日趨順暢。台大內科教授謝維銓即承認:「榮總的抗生素管理,做得比台大好。」

當細菌生態的平衡不斷因抗生素的大量使用遭到破壞,醫界進行自律管理,責無旁貸。但最重要的,或許不是訂定新規則的覺醒,而是落實執行的決心。

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