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無法雙贏的選擇

孫秀惠
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孫秀惠

1994-06-15

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無法雙贏的選擇
 

本文出自 1994 / 7月號雜誌 全球頂尖華人系列報導:馬友友

馬修八歲,每天要包尿布。過去兩年住院三次,每個星期固定看兩次醫生,他罹患不明的腦部病變,只能控制病情,終生無法治癒。馬修的父親自營木工,母親必須在家專心照顧馬修以及他的小弟。

這一家人住在加拿大,從他出生至今,他的爸媽從未收到任何一張醫院的帳單。事實上,連馬修的尿布及就醫的交通費,他們都不用花錢。加拿大的全民健保為他們支付了一切。

若是這樣的家庭在目前的台灣,命運將如何?

對於等待台灣實施全民健保的人而言,上述的故事可能是大家最期待看到的--全民健康保險猶如一張安全網,網住可能發生的沉重醫療負擔和家庭的風險。

的確,截至一九九三年,平均國民生產毛額超過八千美元的國家,只有美國與台灣,尚未在其社會安全福利體系中建立全民健康保險。而絕大多數已有全民健保的國家,無論採行什麼樣的制度(見六六頁表一與說明),大都呈現了從預防保到治療、從大病保到小病的設計。

北歐小國丹麥的公民只要年滿十六歲,就可以選擇自已的家庭醫生,他們到地區醫療院所就醫免費,若有需要在家聘請長期看護,該國的國民健康保險計畫也會支付費用,六十五歲以上的老人則定期有護士到家探視(免費)。丹麥的家庭每添一名新生兒,保健中心的護士會在一年內到府,對母親與小孩進行五次到八次的健康檢查。

免於憂慮的環境

丹麥的狀況並不特殊。

歐洲共同體諸國的全民健康保險都涵蓋了門診、住院與預防保健的給付,除了比較特殊的項目,如人工授精以外,平均一般民眾八五%的醫療需求都可以從當中得到保障。德國的病人甚至還可以申請洗溫泉的醫療補助。更重要的是對於老人、急症患者以及像馬修這樣的長期病人,這一張網透過法律,保障們在最需要醫療照顧時不會被拒絕。

榮民總醫院家庭醫學科陳曾基醫師,在德國實際從事醫療服務時,就有一個令他印象深刻的經驗:

一位需要開刀卻沒有床位的病人,經由醫師與承保其健康保險的疾病基金會聯繫後,基金會在半個小時之內同意將病人送往英國開刀;包括由德國飛過去操刀的醫師、陪同病人坐飛機至英國的護士、在英國的開刀設備與住院費,和來往交通費用等開支,病人完全不需要操心。

「這樣的制度提供了整個社會免於為疾病憂慮的環境。」他指出。

全民健保提供了民眾基本的安全感,可以從一個現象看出:歐洲各國購買私人健康醫療保險的人比例偏低;德國約占總人口的九%,英國約一四%,其他國家也鮮少高於二0%。

全面性的服務

美國目前一五%尚未納入健康保險系統的民眾中,有不少因為長期的營療需要,寧願減少收入,以便有資格獲得政府提供的貧民醫療保險。台灣則曾經出現洗腎病人因遭公司解雇,失去勞保身分,面對龐大又無止境的洗腎費用,甘願在家等死的例子。對於身在歐洲或日本享受到全民健保好處的民眾,這是比較難以想像的狀況。

其實,從一八八三年德國首相俾斯麥創立「疾病保險」,提出「避免因病而貧」的概念,到二次大戰後聯合國的宣言「人類有免於疾病的自由」,以至於一九七八年世界衛生組織提出的「公元兩千年全人類享有健康」的口號,現代的全民健保已經從單純的讓每個人都有能力看病,走向全面性的保健「服務」。

在台灣產後一個月就急著上班、找保母的婦女,可能無法想像歐市國家平均三個月以上的帶薪產假(丹麥最長,近半年),也包含在全民健保的範圍內;法國的婦女生第三胎時,產假甚至延長至二十六周。

若從人口平均壽命、醫療資源的分布(六六頁表一)、民眾一年就醫的次數(六八頁表二),以及主觀的滿意度(六八頁表三)來看,縱使這些指標與全民健保的關聯性尚有爭議,卻仍可看出現已實施健保的國家,其整體醫療狀況比尚未實行的美國為佳。

美國整體的醫療支出全球最高,卻在各項指標上落於人後,難怪有人會說,柯林頓政府的健康改革法案如果失敗,美國就只能做個國民生活品質跟不上人家的「二流國家」了。

有薪階級負擔沈重

不過,鄰家的草坪雖綠,從童顏保到鶴髮的社會雖好,這許多國家的全民健保卻不是一碗免費的牛肉麵;它代價昂貴,而且愈來愈貴。

在以基金會型態運作的德國、法國等國家,一名月入相當五萬元台幣左右的受薪階級,每個月繳交的健康保險費用平均在三千元以上(另有一部分由雇主負擔)。而像英國、加拿大等靠稅收支持健保財政的地區,有薪國民繳交的稅率,則高達收入的三0%以上。根據估計,這些繳出去的錢,十塊有八塊用於沒有工作能力或繳不起保費的人,其中,老人與臨終前兩周的病人又各用了四成。

簡而言之,加入全民健保不僅是享受權利,更是承擔社會責任;透過社會高收人者、健康者、有工作者來分擔整體醫療支出,使資源重分配。

但如今,這樣的精神正在動搖。原因是,人口結構的改變以及醫療需求的無盡擴張,已將開辦全民健保的國家,推向一個無可忍受的超高費率時代。

經濟合作暨發展組織(簡稱OECD)各國的人口老化程度愈形嚴重;德國、英國、法國、瑞典每一百個人中,就有十五個到二十個六十五歲以上的老人,日本也已超過十二個人。日益龐大的健保財政負擔,將加到愈來愈少的年輕人身上。

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以法國為例,有人估計到公元兩千年,每個領薪水的法國人收到薪水袋時,已有五分之一的錢因為健康保險被扣掉了。

「俾斯麥當初稱健康保險為一種「社會團結法案」,但現在許多人想說的是:「他是我兄弟,可是他很重」。」德國明鏡周刊指出。

此外,根據OECD的一項研究發現,國民的經濟力愈強、健康狀況愈好,對就醫的需求並不因此而減少,可能還更增加。

「道德危險」

英國在一九四八年開辦其「國民健康服務」(NHS)之初,原先預估醫療費用的增加率,會隨著國民健康狀況的改善而下降。然而情況似乎不然。一九八九年其醫療保健的支出占國內生產毛額(GDP)的五.八%,事隔兩年,已增加到六.六%。其他國家的狀況也差不多。(六八頁表四)

「如果病人覺得有人來替他付醫療費,他自然會盡可能地要求最多、最好、最貴的醫療照護。而就醫師或醫院方面來說,滿足病人的要求,相對地也可以得到更高的收入,何樂而不為?」英國學者約漢皮特分析。這種在醫療界稱之為「道德危險」(Moral Hazard)的現象,的確在各個不同的健保制度中都存在。

研究發現,在日本由於醫院認為平均住院十五至二十日的患者,健保給付報酬效益太低,常讓病人延長住院十天。這也使得日本的平均住院日數全世界最長,達三九.七天。

在法國,由於健保對醫生開藥量沒有限制,許多醫生盡可能多開藥給病人,讓病人高興,以便下次再度光臨(醫生的報酬來自診療量)。

德國則屢屢出現「一人生病、全家檢查」的現象。原因是有一部分的健保基金以「病例制」支付醫生報酬;每一季醫生的所得,來自他有多少個病例,所以醫生會慫恿病人家屬也求診。對一般民眾而言,有機會多做一次身體檢查何樂而不為,這豈不是高度醫療品質的象徵?

行政院衛生署預防醫學研究所副研究員張博論,從全民健保歷史發展的角度來分析指出:已經實施全保的國家,當初設計的重心概念是放在社會公平(有餘的補不足的)和可及性(讓每個人都有醫生可看),控制成本並非它的目的,所以效率不彰也就不足為奇。

去年歐洲的安德生調查公司,曾對歐洲十個國家的三千名醫生、藥師、醫院行政人員進行訪問發現:幾乎有九成五的受訪者都認為,未來五年各國的醫療支出都還會大幅增加,而且政府增稅或提高稅率的速度永遠趕不上花費的成長率。

可愛又可怕的怪獸

在經費不足、效率又低的狀況下,有些國家,特別是採公醫制、缺乏市場競爭的英國,等著開刀的病人常大排長龍。

住在倫敦的記者丹妮兒,在去年被告知:做子宮頸抹片檢查需要等三個月。為了避免因此耽誤了早期發現癌症的時機,她只好飛到加拿大做檢查。至於在英國為了疝氣開刀要等上一年的例子,則早已是個老掉牙的故事了。

「全民健保在許多國家實施經年後,已成了一隻可愛卻也可怕的怪獸。或者說,一個美好而又沉重的負擔。」經濟學人雜誌如此形容。

資源有限,需求無限。面對沉重的財務負擔,許多國家在過去幾年開始轉向,以省錢和效率為第一優先。

法國今年裁撤了六萬張病床,規定醫生的處方藥量必須比去年減少五%。

德國自從六0年代末期醫療支出暴漲後,至今已做過了多次的健保改革,包括七0年代後期實施總額預算制,但仍擋不住沉重的財務壓力。從今年起,新上任的聯邦衛生部長哈塞費再次推動「健康結構法」,被稱為「改革中的改革」。這一次,不僅保險醫師的診療報酬全面凍結上漲,還採取連坐法--每一季藥材總支出超過預算的部分,由全體醫師的診療報酬分攤扣除。

過去一向自視為傳統不可動搖的英國,九0年開始實行所謂的「內部市場」:將選擇合作醫院的權力下放給開業醫師,由他們與醫院簽約--醫院得到的簽約愈多,預算就愈多。此舉,主要也是要鼓勵老舊的公立醫院拿出效率,並且能以更低的價格爭取「市場」。

沒有完美的制度

以往在檯面下發生的醫療配給問題:醫院以沒有床位或設備不足為理由,過濾麻煩又消耗資源的病人,或者不讓臨終病人使用較昂貴的儀器等,現在也成了各國檯面上的議題。

「當資源不足時,醫療配給正是一種資源管理。」加拿大一名醫院主管表示。

許多國家現在最有興趣的,是建立一套疾病治療花費與效益的評估表。然而可以想見的是,老人病或長期慢性病必然是花最多錢,成效最少者。過去美國的商業保險體系遭人詬病,因為最弱勢的一群最無法得到照應。未來,這樣的問題全民健保會不會也無法避免?

或許正像泰晤士報一篇評論所指出的:「當美國正要從商業保險的體系轉換成社會保險,在槓桿另一端國家的英國,也正往中間移動。」

OECD二十四個國家中,有十八個在談全民健保的改革,可以讓人確定一點:完美的制度並不存在。

德國建立其現行的全民健保制度,花了不只半個世紀,日本則前後花了三十九年的工夫,英國經過了五十年還要重新調整……,台灣在把三千億元的社會資源投入全民健保之際,腳步是否應該放慢?是不是應該更有耐心地周延思量。

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