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醫療水平保不保?

文 / 余宜芳    
1994-06-15
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醫療水平保不保?
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進入五月,全民健保的熱度直線竄升,百家爭嗚,戰火四燃。

民眾的疑慮卻愈來愈大,「這些討論都很重要,但為什麼從來沒有人清楚告訴我們最關心的事:全民健保實施,消費者保費負擔增加後,到底可以得到什麼醫療品質和服務?」一位上班族抱怨。

由於政府規畫全民健保六年來,始終未認真和大眾溝通,「社會大眾對全民健保的期望太高、卻瞭解太少!」陽明醫學院衛生福利研究所副教授黃文鴻直指關鍵。

辦或不辦?

意識到這層危機,國民黨秘書長許水德甚至曾公開表示,辦不辦全民健保,國民黨左右為難,因為現在是一人保險多人享用(如一張勞保單全家用),以後是全家付費可能只有一人生病,實施起來民眾未必滿意,不實施又會被指責。

究竟,期待與現實的落差多大?哪些期待是合理要求,並能形成監督力量?哪些期待卻是長期公、勞保「看病幾乎不要錢」的保險制度下,形成的劣質醫療文化的產物,不經調整,末來必然蠶食健保體質?不論實施何種版本,這些觀念必須先釐清,才能將雙方落差縮到最短,還給全民健保一個平坦的起跑基準點。

有人用小學或陽春麵形容全民健保的本質。有錢、有能力的人多負擔一點,讓人人有小學可上、有陽春麵可吃。不至於不識字或餓肚子,等於保障所有國民不會因經濟障礙無法就醫。

「社會公平是全民健保最主要目的。」中央健康保險局籌備處處長葉金川指出。

他強調,政府一年花很多錢照顧有保險的人,等於是九百萬未納入保險體系的國民貼補有保險者,並不公平;而現有的九種保險權利、義務各不同,實施全民健保後會使所有族獲得平等而必須的醫療照護。

最且接的受惠者是那些被醫療負擔拖垮的家庭。例如,一位音樂圈內知名製作人的稚齡女兒罹患癌症,為籌措數百萬的鉅額醫藥費,不得已抵押房子,並由數十位朋友每人湊幾萬元暫度難關。實施全民健保後,這類家庭的醫療費用將可獲得補助,使他們的生活、事業不至於陷入窘境。

資源有限

但對未來懷有醫療烏托邦夢想者,必須先做好心理建設:全民健保的資源有限,固然可讓人人坐經濟艙到達目的地,卻不提供原本坐經濟艙的人升級到坐商務艙或頭等艙的服務品質。

以各版本中給付項目最多的衛生署版為例,當醫療服務的層面擴大到每個國民,「保險給付的內容其實和公、勞保差距不大。」全民健保規畫小組的戴桂英技正坦承。

預防保健是全民健保較強調的重點。例如,現在必須自己花錢做的孕婦產前檢查、兩歲以內新生兒健康檢查、中老年人定期健檢,未來將被納入給付。

對愛吃藥的國人來說,最不習慣的恐怕是開辦全民健保以後,現況公、勞保不論成藥、醫師指示用藥或處方藥統統給付的「美好歲月」將一去不復回,只保留處方藥列入給付項目。負責為衛生署進行藥品再分類研究的孫逸仙醫院藥局主任陳昭姿指出,約有超過三分之一的藥品不給付,「像止痛藥、感冒藥、胃藥,未來要由患者自己掏腰包了。」

有人認為這樣的改變對消費者不公平,台北市藥師公會理事長張森賢卻相信,這不失是調整國人用藥文化的契機。

他舉例,國外一張醫師處方箋只開一.七種藥,台灣勞保的處方箋開到四.七種,包含許多如胃藥、維他命等「味素藥」,「濫用情況相當嚴重,常見病人主動開口要幾粒抗生素、幾粒胃藥,不但拖垮保險財務,對國民健康也沒好處。」

除了關心哪些病在保險給付之內、哪些醫療支出必須自己出錢外,另一個和大眾權益攸關的議題是,以台灣現有的醫療體系,是否足夠支應九百萬未保險人同時進入保險大傘時,乍增的醫療需求?

不患寡,患不均

具多年醫院管理經驗的新光醫院顧問張錦文指出,目前公、勞保的被保險人,平均一年看病十二次,沒有保險依恃的民眾則平均只看五、六次,「他們現在碰到小小不舒服,大概忍一忍或買成藥吃,以後可能就會理直氣壯地去看病!」他相信,屆時大中型醫院必然爆滿,品質將也將相對地打折扣。

「不患寡而患不均,醫療資源集中的都會區,總供給量應不成問題,我們擔心的仍是偏遠地區。」戴桂英表示。

理論上,不論住台北東區或台東山區,只要承擔相同的義務,都有權期待相等品質。統計數字來看,直轄市的醫師人數是縣轄市的兩倍,鎮的二.五倍,更是鄉的四倍;設備較好的醫學中心或區域醫院則普遍位居都市。

從社會公平的角度衡量,住在雲林、新竹縣等醫療資源較缺地區的民眾,繳的保費和台北人一樣多,醫療選擇權卻相距甚遠。「有可能是對弱勢者的懲罰。」一位參與規畫的學者承認。

省立新竹醫院院長王復蘇即表示,該院要服務的民眾有一百二十萬人口,配置的精神科醫師卻只有一位,醫療資源的分配不均若不先改善,全民健保的實施不可能成功。

「不平均就不要辦了嗎?更要靠全民健保來讓它平均!」身材瘦小、行程表排得滿滿的葉金川略顯激動地說。他強調,不可能一開始就達到同樣的資源與品質,但透過衛生署推動中的醫療網計畫、設置醫療發展基金以獎勵民間在資源缺乏地區投資,城鄉差距正逐步縮短;而全民健保也會採「加成支付」的方式,由政府撥給偏遠地區醫師較高比例的保費收人,鼓勵他們前往開業。

全台灣每三天就要看一次病的人,超過上萬個。許多學者專家一致強調,醫療資源的浪費是日前公、勞、農保險的大黑洞,全民健保若不能有效防止,虧損指日可待。

杜防「逛醫院」惡習

對部分養成「逛醫院」習慣的民眾,迎接全民健保前,不妨先調整偏差的就醫心態,因為不論任何版本的健保法案,落實到執行面,都必然採取防弊措施。

目前全民健康保險籌備處已有腹案。例如,運用電腦資訊系統將經常就醫者的醫療資料建檔分析,包括看中醫、牙醫,再針對情形異常的病人,採用「個案管理」--如指定固定醫院或醫師成為家庭醫師,若有需要再轉診,讓這類病人停止「逛醫院」,「你不知道怎麼看病對健康最有益,我們教你!」一位籌備處人員笑說。

針對某些特殊疾病或檢驗,未來審核將趨嚴。參與規畫的陽明醫學院教授吳凱勳舉洗腎為例指出,目前洗腎有浮濫之嫌,有的醫院為增加洗腎機器的利用率,「病情還不該洗就洗,但一洗就是一輩子!」他表示,以後將透過科學管理,讓病人在洗腎前經過審核,以降低保險資源浪費、保障病人健康。

防弊固然可以減少浪費,但如太過,卻可能傷害全民健保保障國民基本健康權利的本意;民眾需要培養珍惜醫療資源的觀念,執行機關在防弊的過與不及間,更需事先溝通、審慎拿捏。

理性上,許多人認同「小病就近看診所、重病到醫院」,本刊問卷調查結果即顯示,將近八成贊成這個原則;實際上,病不論大小,喜歡往大醫院求安心是台灣根深柢固的醫療文化,榮總每天上萬人的門診量早被國際醫界視為奇觀。

台北市醫師公會理事長王榮樞即指出,多年來,台北市的醫院愈開愈多,開業醫師的門診則是每況愈下,生存空間日漸狹窄,但全民健保開辦後,民眾目前這種無拘無束的就醫習慣,將面臨挑戰。

不一定上大醫院

純就消費者立場,「當然愈自由愈好!」一位千辛萬苦也要掛到台大內科某名醫門診的病號說。同樣看一次病,大醫院較小診所提供更方便的高科技儀器檢驗機會,一次開的藥量也較多,自然比小診所具競爭力。

但當百分之八十的疾病均可由開業醫師治癒,病人一窩蜂往大醫院跑,多做許多不必要的檢驗,加上交通往返以及等待時間,「是否形成整個社會資源的浪費?」公衛學者楊銘欽質疑。

未來,衛生署計畫限制大型醫院的每日門診量,如榮總可能從一萬人減低到五千人;醫師的門診人數也將設限,希望盡量改善目前一些名醫三個小時看兩百人,平均每人分到兩分鐘的不合理現象,

而部分負擔的設計,則使越級就醫者必須付出較高代價,立法委員林正杰的版本甚至建議加大門診越級負擔的比率。也許,以後看病前,每個人必須先打打算盤:我這樣的病,直接到大醫院看划算嗎?

放眼街頭,奔馳著一輛輛貼有全民健保宣導海報的公共汽車,大大的雨傘圖案搭配醒目標語:「已經上車的人別忘了等著上車的人」,提醒民眾還有九百萬人殷殷期待搭上保險列車。

但是,當期望與現實間仍存在巨大的觀念差距等待溝通,目前忙著折衝撙俎、奮力交戰的各方團體,卻沒空也沒心顧及。很有可能,等兩千萬人上了車,才發現自己的目的地和列車行駛的方向南轅北轍。不禁令人憂心,一旦他們吵著要下車時,全民健保的列車將何去何從?

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