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健保黑洞

文 / 林惠君    
1994-06-15
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健保黑洞
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這是當前台灣最浩大的社會工程。

喧嚷多年的全民健康保險法已送進立院待審,攸關兩千萬人生老病殘的全民健保正緊鑼密鼓,蓄勢待發。

全民健保的浩大來自於涵蓋所有國民,宛如一張巨網,將整個台灣悉數納入這個體系。其中包括現在有公、勞、農保的一千一百多萬人及沒有社會保險的九百萬人,受保者每年將共同付出千億計的保費,支撐這把保險大傘。

全民健保的浩大也來自龐大的經費。衛生署估計若今年底開辦,總費用就達兩千四百二十八億,直追台北捷運,且往後每年費用成長率預估均在一0%以上。七十五年就已宣示的健保政策,今年終於快馬加鞭。全世界目前國民所得超過八千美元而未實行全民健保的國家,已獨剩台灣和美國。如今美國健康改革方案在第一夫人希拉蕊的強勢領導下,正如火如荼地展開,為了保住國際聲譽並順應民情,台灣的全民健保更是急如星火。

但相對於美國總統柯林頓夫婦不斷上電視宣導健康改革方案、向民眾解釋其內容及影響,台灣的全民健保卻是一片混沌;政府只堅持要辦,卻鮮少站在檯面上闡釋政策;為了如何分攤保費,老闆到立院請願,勞工上街頭抗議;該不該緩辦、要不要公辦民營的爭議吵嚷不休……

政策一片混沌

在此起彼落的喧鬧中,真正的民意畸零散落,健保的定位逐漸模糊。

預算龐大、牽連至廣,全民健保雖然肩負所有民眾的關注期許,卻也飽受各種勢力的拉扯較勁。

主導的力量起於政府,全民健保早已成為執政黨視為不得跳票的政治籌碼,「健保現在已經不是學理問題,而是政治議題。」提出厚生會健保版本的的台大醫學院教授楊志良慨歎。

「我們是整個都賭進去了。」衛生署健保小組技正戴桂英直言,即使在立院排隊審查的法案命運未卜,衛生署仍然不停地與各種團體開會溝通、宣導,表明勢在必行的決心。

不僅是政治支票必須兌現的顏面問題,全民健保的實施,更攸關虧損累累的社會保險,能否就此鹹魚翻身。

幾十年來,社會保險的費率始終遠低於合乎成本的精算費率,勞保的七%費率僅達精算費率的一半,十五年來不曾調整,造成入不敷出。現在公、勞、農保累計虧損已達一千六百多億,擔任健保小組財務組召集人的中研院教授羅紀瓊認為,過去政府對社會保險的基本心態並不是保險,「沒打算收支平衡」,形成政府無限制地貼補虧損。

為了不重蹈覆轍,衛生署堅持健保要依精算費率徵收保費,公、勞、農保的條例修正也同步進行,將療保險部分併入健保,被保險人的保費負擔一律調為四0%,建立單一保險體制。勞保修正案的費率則將從六十八年就訂定的七%,調為九%到一三%;勞委會勞保處長劉見祥強調,費率必須合理化,社會保險才能財務平衡,全民健保正是整修的大好機會,「不趁這次修正,要趁何時?」

為怪獸整型

主掌推動健保工作的中央健保局籌備處處長葉金川也明白指出,行政院會想辦法處理現行的虧損,調整保費,讓這個坑洞到此為止。

為法案把關的立法院則是另一股介入的力量。立委擬就的版本紛紛出籠;吳東昇主張醫療費用採高自負額、林正杰要求將中醫住院納入給付、沈富雄則提議一般門診不予給付。各種與健保這項重大民生法案相關的公聽會,也熱熱鬧鬧地在立院各會議室展開,出身醫界的立委沈富雄將健保比喻為一隻怪獸,「至少要讓怪獸好看一點」。

版本充斥使健保法案頻生變數,連帶影響各項進度,負責健保資訊化作業的中國嘉通在規畫系統時,「只好朝最複雜的方向設計。」中國嘉通副總經理梁培華指出。許多人更擔心,依精算費率收保費的法案可能會卡在立院,衛生署的健保小組略感憂心地表示,希望送出去的精算費率不要再被壓低,必須調整費率時也能不受阻撓。行政院副院長徐立德更公開表示,費率不能讓立院調整。除此之外,法案審查如老牛拖車,也為健保蒙上一層若隱若顯的陰霾。

立法與行政部門相互拔河,民間則是勞資雙方進行角力。

動作最明顯的是企業界。衛生署要雇主為每位員工負擔員工本人及一.六名眷屬的保費,新制勞保也將調漲費率,一位企業主推估,這使雇主負擔比現在勞保多出兩到三倍。所以衛生署雖然將保費分擔比例由勞工兩成、雇主八成,改為勞工四成、雇主六成,仍在業界引起一陣喧嘩。

工業總會、商業總會率領一百多位工商業主,西裝筆挺地前往立法院陳情,要求比照國際水準,將勞雇分擔比定為五五比。工總理事長高清愿認為,現在經濟景氣不振,若健保再加重企業負擔,「會逼得產業外移」。

依衛生署估算,八十四年度雇主所付保費為六百二十四億,到八十九年度為一千兩百零三億,未來若有虧損情形,還可彈性調高費率,「負擔將是無底黑洞。」福星製衣公司董事長蔡光職感到憂心。

人人憂心負擔過重

勞工團體則索性手持「保費五五分,薪資剩幾分」的布條走上街頭,與企業界對陣。發起街頭行動的工人立法行動委員會代表鄭村棋指出,勞工要扛房價、追物價,再加上保費負擔,終於引爆不滿,「否則企業就全面調薪一成,勞工寧願負擔所有保費。」而工總高清愿則直言,這樣的交換條件「不可行」。

勞保費率由七%調為九%(最高一三%),勞方負擔也由二0%調為四0%,勞工出身的立委方來進指責兩者漲幅都是一00%,「現在有五十萬勞工沒有房子,還要忍受這種翻兩翻。」堅持二八比底線的全國總工會理事長李正宗也質疑,如果雇主真要比照國際的五五比,「國外有周休二日和四十四工時制,為什麼國內不能比照?」

二比八、四比六、五比五,這些聽起來像職棒戰績比數的比例之爭,演成健保的外一章,雖然政院原則決定比例由勞資議定,政府不再介入,但這些數字組合是否就是癥結所在?溯探其源,似乎仍回歸到對全民健保的質疑。

「企業界並不反對實施全民健保,問題在國家財政到底能不能負擔?」工總高清愿提出疑問。國庫已形短絀,第一年政府雖只負擔健保保險費的三分之一,也要八百億元,占政府稅收的六.五%,主計處一位官員坦承,「一切問題都卡在政府財源有限。」加上各種福利支出的擠兌,主計處預測八十五年度的預算將是歷年排擠性最強的一次。

另一項信心危機來自過去公、勞、農保的虧損連連,即使不開辦全民健保,八十四年度政府預算仍要支出六百多億,補貼公、農保虧損及保費補助。種種數據使衛生署長張博雅也承認,全民健保是在腐爛的根基上建大樓,「現在的虧損使很多人對健保沒信心。」健保小組戴桂英直言。

基礎脆弱

一位企業主從經營者的角度比喻,一個企業投資三家公司(公、勞、農保)都賠錢,「現在還要花更多錢投資第四家,股東會怎麼能同意?」

這些讓財務專家搖頭慨歎的脆弱基礎,少見到決策者公開說明,卻已變成一股洶湧暗潮,頻頻猛力拍擊健保。中華經濟研究院研究員吳惠林便批評,決策者把健保形容得太理想,對財務危機卻避重就輕,使許多民眾對健保期許甚高,「愛之適足以害之」,反而形成誤導。

還沒起步的全民健保,必須先避開眼前的坑洞,中央健保局籌備處虛長葉金川便直指,最優先要解決的問題就是保險財務,「一定要獨立自主」。

衛生署依精算費率暫訂健保費率為四.五%,視虧損情況做彈性調整,最高到六.五%,建立財務責任制。殷鑒於現行勞保的以量計酬造成保單浮濫,健保採總額預算制度,參照過去醫療使用情形,決定下年度醫療預算,以防醫療大餅無限膨脹,同時改變現有支付標準。

其實勞保也有總額預算制度,但隱而不顯,最後往往以減印勞保單的方式,避免醫療使用超支太多,「人治而不法治。」瑞泰壽險參事尤之毅觀察。健保則將總額預算搬上檯面,規畫總額預算的陽明醫學院衛生福利研究所所長李玉春分析,總額預算與現有制度不甚相同,健保應先和現有虧損分離,初期仍沿襲以量計酬,逐步統計使用數據,三到五年後採行總額預算,「免得扛太多政治責任」。

但健保基本上是公、勞、農保的擴大,財務上很難完全畫分清楚,「延續性多少存在。」中研院羅紀瓊承認,雖然虧損的大洞還不知如何填補,但行政院答應「開辦時會把所有虧損算總帳,讓健保財務從零開始」的允諾,成為健保唯一能寄予期望的憑藉。

費率的調整或可藉修法完成,但長年以來不講求財務平衡的社會保險,幾乎已被當成不花錢的午餐,「很多人白吃慣了,還想繼續白吃下去。」一位財務專家明指政府把社會大眾的胃口「養大了」。在本刊所做的民意調查中,三一%的受訪民眾認為,若健保發生虧損,「應該由政府補貼」,贊成調高保費的受訪者只有一九%。

政府並非萬能

「政府現在還讓社會認知停留在萬能政府的錯誤觀念。」中華經濟研究院吳惠林抨擊。他認為全民健保不是不可為,但政府的決策及告知有問題,誤導民眾,一旦決策失誤,最後終將轉嫁到民眾身上。

然而,如此巨大的健保工程,誰能擔得起成敗?太平洋房屋公司總經理章啟光指出,企業有時也會做錯決策,做不下去時,就得宣告破產,但是萬一健保做不好,「我不知道政府要怎麼宣布破產?」

原本立意良好的全民健保,卻可能演成一場令人憂心的大災難。工委會鄭村棋用捷運做比喻,規畫之初人人叫好,現在卻搞成難以收拾的爛攤子,「只怕健保會更糟糕。」鄭村棋面色凝重地說。

十二月一日的開辦日期進入倒數,忙於健保資訊化作業的中國嘉通副總經理項雲鶴明確表示,只要制度及法令健全,資訊化成功的可能性極大。但這個制度與法令健全的大前提,卻沒有人敢打包票。曾參與行政院第一期健保規畫的台大教授楊志良認為,台灣要變成福利國家,一定要實施健保,「但是我現在看不出來健保不會出大亂子」。

種種疑惑匯集成對全民健保的嚴厲挑戰,挑戰決策者的智慧與決心,也考驗台灣社會是否成熟到足以承擔這樣的重大工程。「我們要的是前瞻性的全民健保,還是支離破碎的全民健保?這是一場政治大賭注。」南僑化工董事長陳飛龍提出關鍵性的疑問。

下注的政府正面臨決定性的時刻,賭局內的兩千萬人也都在屏息以待;誰都不敢斷定這場賭注是贏是輸,但可以確知的是,這將是一場沒有人輸得起的賭局。

本文出自 1994 / 07 月號

第097期遠見雜誌

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