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了解病程變化 有助減輕家屬失落感

台大醫院神經部主治醫師 陳達夫
文 / 滕淑芬    
2016-03-17
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了解病程變化 有助減輕家屬失落感
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早些年,十位家屬有九人會問他,失智症會不會好?即使治療一段時間後,還是抱以期待;現在則有兩、三位會問,為什麼藥吃了這麼久,記憶力還是這麼差?

他在診間,常問病患和家屬,有沒有按時吃藥?當病人說,忘記了,就會被家屬責怪,「不是要你記得吃嗎?」「錯的不是病人,照顧者一定要盯著病人把藥吞下,」陳達夫醫師提醒,照顧者對失智症病程的認識,會影響病人的情緒和照顧品質,家屬一定要慢慢適應患者的變化、調整心態,病人才會有安全感,家屬才不會那麼辛苦。

在照顧方面,陳達夫醫師表示,國外的做法是,由個案管理師負責聯繫患者,先交由臨床心理師評估,神經內科醫師確診,再加入社工資源。公醫制度的英國、澳洲,就是這麼做,台灣也可以學習。以下是陳達夫醫師的訪談:

早年很多患者都是中重度才來求診,現在有一半病人是懷疑自己記憶有問題就來,但不一定是失智,這也表示民眾愈來愈有警覺。

臨床檢驗不易 多靠症狀判斷

失智症成因複雜,要由臨床心理師仔細評估,也需要護理師、社工師在旁協助,醫療與照顧成本偏高。

失智症七成以上是退化性病因,例如阿茲海默症、路易氏體和額顳葉型失智症等,目前並沒有簡單的檢驗方法可以區分,主要是以臨床症狀來判斷。

就正常老化來說,長者的記憶會隨著年紀減退,執行速度也沒有那麼好,很多事無法立刻想起來,但若給他一點時間,會慢慢想起來,藥也會記得吃,該做的事都會做,這就不是失智。

血管型失智也有不同表現,東方人常見小血管型梗塞,這種病人臨床上沒有明顯中風症狀,但慢慢病灶累積,智能也會減退,特別是到了一個臨界值,就掉得特別快。這種小血管型失智症,家屬有時很難接受。

大多數的失智症患者是65歲以後才發病,我們習慣稱之為老年失智症,大多也沒有家族遺傳病史;65歲以前發生,稱之為早發性失智,有家族遺傳的比例較高,惡化的速度也較快。

退化性失智藥物 無預防效果

以最常見的阿茲海默症為例,不到5%是屬於家族遺傳,門診個案有些30、40歲就發病,對家人的衝擊很大。

藥物治療方面,退化性失智目前僅有阿茲海默、巴金森氏症有藥物,但都只能減緩退化速度。沒有預防效果;吃了,記憶也不會變好。

現在已有針對阿茲海默症的新藥,有類澱粉疫苗、也有抗體,都在臨床實驗階段,台灣有好幾家醫院參與。希望十年內可以順利上市。

問題是,即使我們對阿茲海默症已有相當了解,診斷也沒有問題,這些腦部類澱粉堆積,可能早在臨床發病十幾年前就開始進行。年紀愈大,累積愈多。

一旦發病後續照顧成本大

要清除類澱粉蛋白,不論是用疫苗或抗體,若用在已發病的病人,效果一定不好,因為他的神經細胞早已經被破壞了。因此要清除危害的物質,應該要及早開始治療,但選擇何時開始,則還在摸索。

有一種說法是,「有些人有阿茲海默症,但沒有失智。」聽起來很矛盾。因為有些病人腦中已有類澱粉堆積,但如果神經細胞還沒有變壞,或者壞得不夠多,也不一定會失智。

新的診斷方法,例如類澱粉正子攝影,也可能有助於找出這些潛在的未發病患者。不過,這就涉及醫療資源分配,理論上他們生病了,只是功能尚未變壞,哪要不要治療呢?是可以再進一步討論的。

美國一年研究阿茲海默症的經費約是一億美金,投入很多心力。歐美的觀念是,阿茲海默症一旦發病,後續照顧成本更大,因此若能及早遏止住,社會成本較小。

阿茲海默症的早期發現,概念可能要更早。

國外研究認為,根據腦部影像資料推估,記憶開始變不好,可以回推15~20年前類澱粉就已開始堆積了。如果65歲往前推,就是45歲。

不同時期有不同照護需求

除了藥物治療之外,環境因素的調控,如三高和飲食的控制、適當的運動與活動,這些避凶趨吉的方法,也要及早在中年就開始注意。

失智患者的照顧,比照顧中風癱瘓者的難度更高。

台灣的長期照顧體系,大致分成身障、精障兩類,身障需要無障礙的友善環境,精障則需要有人在旁看護。失智患者是兩者的綜合,若是安置在一起,不一定好照顧。

失智患者在不同時期與疾病類型,有不同的照護需求,建議政府應有新的對應長照政策。

2016年03月

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