台灣的癌症死亡率比多數先進國家高，是不是跟醫療環境相關？病人都希望得到最好的醫療照護，尋找良醫是第一步。可惜就醫便利的台灣，這個心願，往往因為醫師的看診態度或醫院健保制度而無法如願。在台灣，經常聽到病人從走進醫院，確認病情的那一刻，就可能發生誤診而耽誤治療。
醫師誤診機率高 尤以肺癌最嚴重
台大醫院在2013年底發現，一名男性不菸不酒、不吃檳榔，因為吞嚥困難，先後在其他醫院、診所就醫八次，包括三名耳鼻喉科醫師、一名腸胃科醫師，都認為是喉嚨痛，開給他消炎止痛藥、肌肉鬆弛劑，還向他保證喉嚨以上沒有問題。
後來他愈來愈不舒服，食物卡在食道，連水都喝不下，家屬上網查詢，帶他照胃鏡，才發現已是食道癌第三期。接受台大癌症治療時，距離第一次看診已將近兩年。這名男性不是唯一的案例。類似事件經常出現在新聞上，提倡病人權益的醫療改革基金會也遇過好幾件。工作人員表示，不少民眾自費做健康檢查，報告都正常，一、兩個月後，感到不適，才查出得了癌症。
「誤診天天都有，處處可見，」著有《醫療崩壞》《護理崩壞》的外科醫師劉育志表示。在所有癌症中，又以肺癌最容易誤診，台北醫學大學附設醫院胸腔內科主治醫師吳宗翰解釋，因為長在肺部深處的腫瘤，病人不覺疼痛，就算咳嗽、氣喘，或是發燒，X光片看來也是一片白茫，常被誤認為肺炎。假使胸腔科醫師過於草率，沒有親自判讀X光片，僅依賴病理科報告，也會造成醫療疏失。
美國專家統計 癌症誤診率達28％
癌症誤診率有多高？這在國內醫界是高度機密，沒人願意對外談論，反觀大陸，1980年代就開始關注這問題，並出版《誤診學》《診療失誤學》《誤診誤治雜誌》等書。2012年獲得日本菊池寬賞的慶應大學放射科醫師近藤誠在最新著作《不被癌症醫生殺死的20忠告》《不被醫生殺死的47心得》書中分享，癌症因為是複雜疾病，被誤診率最高。
近藤誠在著作中表示，美國《癌症》期刊在2005年也曾指出，癌症初期誤診率高達12％。無獨有偶，2013年10月，美國全國保健聯盟和良醫公司對400名頂尖的癌症專家調查，結果顯示，由於醫師看診時間有限，癌症誤診率達28％，其中，X光片的肺癌誤診率高達71％，乳房攝影誤診率為75％，他們因而鼓勵醫院加強內部檢討系統，避免醫師再犯。
事實上，發生誤診和醫學教育也有關。著有《誤診誤醫》《感謝老天，我活過了十年！》等四本著作的自然診所院長許達夫認為，醫師的教育過程中，強調看病、器官，沒有把病人當成完整個體，在時間壓力下，匆忙看診，容易判斷錯誤。
一旦醫師下錯判斷，接下來就會發生過度或不當治療，受害的當然是病人。2013年底，中部一名女性全身長瘤，皮膚出現粗糙斑塊，加上久咳不癒，照X光後，診斷為肺結核，後來又診斷是肺癌末期，腫瘤擴散到腦部和脊椎，接受化療。但再找其他醫師，才確認的是結節性硬化症，不是肺癌，白白受了誤診的害。
化療可以是抗癌利器 也可能是凶器
「庸醫會害人！」許達夫說，他在林口長庚、奇美、中山醫學中心都當過腦神經外科主任，不喜歡醫療環境常常「向錢看」，而離開大醫院。許達夫在12年前得到大腸癌，放下忙碌生活，抗癌成功，許多病人慕名求診，在最近十年，他看了上萬名癌症病人，發現不當治療衍生的副作用、併發症，才是讓病人飽受折磨的致死主因。
「我看過的3000名過世病人，有一半死於敗血症、肺炎等副作用、併發症，」許達夫說，由於醫界不會公布癌症不當治療的後果，他準備寫另一本書，提醒民眾注意。他明確指出，以化療為例，到底是醫師的利器，還是凶器，其實跟每個病人的狀況有關，醫生必須更小心。
他回憶自己的四姊在2004年底發現得了膽道癌，接受化療後，身體狀況從此一路下滑，不僅食欲不振，氣色很差，第二年後，簡直變了個人，身體極度消瘦，精神不佳，膚色黝黑，幾個月後就過世了。
不只許達夫有此遭遇，北部也有醫學中心發生白血球低下的乳癌病人，出現貧血，不適用化療，但因為醫師不察，依然使用化療，病況差點告急；還有一名肺癌病人接受化療，造成心肌部分壞死，終告不治，醫師卻告訴家屬，病人心臟原本就不好。
「病人是活的，治療規則是死的！」許達夫說。雖然化療藥有施打標準，但假使醫師輕忽病人年紀、生理情況，只依據建議用量，依賴電腦給藥系統，反而會害了病人，「這樣的醫師沒有存在價值，」他甚至說了重話。除了可能誤診外，依照健保給付制度，病人在誰手裡，錢就在那裡，即便醫師跨科，組成醫療團隊，能否以病人為中心，合作無間，也會影響治療的成果。
健保衍生陋習 花大錢治療成效不彰
馬偕醫院癌症中心主任謝瑞坤就認為，「癌症防治法」至今還沒有建立血液腫瘤科醫師制度，當病人發生噁心嘔吐等化療副作用時，應由血液腫瘤科醫師治療，但是目前外科、腸胃科、家醫科等非腫瘤科醫師受過訓練，就能上陣，這在一些先進國家，例如英國，就不會看到。
另外，健保署對醫院總額總是七折八扣，醫院站在經營立場，只得開發自費服務，除了美食街、停車場外，往生室也成為金雞母，未經健保核准的新化療藥、新標靶藥、新手術、新儀器，也成了「推銷品」。於是，病人在「新就是好」「貴就是有效」的迷思下，對新療法總是滿懷希望，不少人每月花費10萬到20萬元嘗試新藥或新儀器等，然而，治療未必就有進展。
醫療改革基金會人員表示，他們接受過病人投訴，因為聽信醫師健保給付的標靶藥不好，自費藥療更佳，就花了上百萬元，想不到，事與願違。觀察美國醫界，醫師就教導民眾認識化療藥、標靶藥使用須知，美國臨床腫瘤協會（ASCO）在2013年提出五項注意事項，其中三項就和這兩項藥物使用有關，相較之下，國內醫界對大眾教育還要加強。
以近年在全球醫院竄紅的達文西機器人手臂來說，就需要醫師對病人解說，避免發生不當的副作用。美國在去年發現機器手臂在手術中會停止運作，夾住病人組織不放、打到病人臉部，約翰斯霍普金斯大學研究團隊也懷疑，廠商可能向FDA低報死傷案件。
機器人手臂是醫院在健保制度之外，設立的自費項目，是收入的來源之一，因為可以讓開刀時間縮減一半，病人流血量減少，復原比較快，成為手術新寵兒，也是醫院展現和國際接軌的一項指標。
走進設有達文西機器人手臂的醫院，不難看到走廊、通道放有「本院引進達文西機器人手臂」的宣傳，主動詢問的病人也不在少數。由於這是自費手術，一次要價20萬到25萬元，扣掉採購成本和每年500萬元的維護費用，醫院仍有盈餘。
台中榮總泌尿外科主任歐宴泉就擅長以機器人手臂治療攝護腺癌，至今已治療780個病人，是全台最高紀錄保持人，在亞洲排名第二。「我使用達文西機器手臂，仍然戰戰兢兢，」他表示，自己至今還在學習，近來國際醫界討論其副作用，醫師有責任主動告訴癌症病人。由於機器手臂的視野放大10倍，醫師若不留意，手術範圍可能會偏差，假使只上兩天課，就上場使用，對病人可能會有危險。
癌症診療品質認證 變成人人有糖吃
近幾年來醫院常向癌症病人推出自費項目，所幸國健署顧及醫療需求，在2006年訂定「癌症診療品質認證標準」，2008年起實施認證制度，現在已有48家醫院通過，這些醫院加起來約治療全台八成癌友，提升治療品質，但仍有不足之處。
如果醫學中心如果沒有通過認證，還會喪失醫學中心的資格。但是採行醫界同儕互評制度，醫師卻發現，大家不想得罪同行，這項評鑑就成了人人有糖吃的局面。「他是醫學中心，能不讓他過嗎？」一位審查委員說。「審查委員只看文件，沒時間問病人，醫院是否落實評鑑要求，全看良心！」一位醫師坦白表示，病歷記載就能看出醫師看診的用心程度，但現在採用電子病歷，「造假」不無可能。
一位署名「章貢」的醫師有感於2013年的代表字是「假」，投書媒體表示，病歷記載成了現代醫師做研究或申請健保給付的工具，為了節省看診時間，可以把上次其他醫師的紀錄，「複製、貼上」，當成自己的紀錄，對病兆敘述不夠詳實。
他還坦率地指出，醫師遇到醫院評鑑，一切以過關為目的，評鑑委員匆忙當中，只能抽查，概略看看形式、規格，加上沒見過病人，也不知病歷真實性。「癌症醫院應該改為論質計酬，而非論件計酬，」一位醫師認為，癌症病人只求病能治好，可是，為了擺平醫界，幾乎每家大型醫院都能成為癌症醫院，於是，病人分散各地，每個醫師不易累積看診經驗，醫院難以經營癌症治療特色，能否減少誤診、誤醫，不無疑問。
健保每年花在治療癌症，就達500億元，占健保總額的一成，這些錢花得值得？病情改善了多少？救了多少國人的命？不能光憑一紙「癌症診療品質認證標準」評定。期盼維繫國人健康的醫界，真正能以病人為中心，才是全民之福。
