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總額支付制度
健保局預先與醫院協商，就醫院的醫療服務，協商訂定未來一年的支付額度，該費用便是總額。如果服務量超過協定額度，醫院不能多拿錢，平均點值也會縮水，藉此控制醫療費。所以，醫院怕做白工，只要服務量接近總額，便會限號、踢人球。醫界人士說，這種情形常見於月底、年底。
以P（點值）×Q（申報點數）＝A（總額）方程式來看，健保局訂定A值不變，如果申報點數（Q值）愈大，點值（P值）就會愈小；反之亦然。
點值每一點從1元多到1元以下，全視申報點數而定。健保局每個月事先預付給醫院，到隔年做總結算，如果預付的錢超過A，醫院就要還錢給健保局，即醫界稱的「吐錢」。
「活不下去」是醫界近來的流行話題，這群被冠上高薪、精英標記的醫師憤怒了，他們指責被健保局實施的總額支付制度害慘，半年內連上兩次街頭，以示抗議。
原本平靜的醫界，嗅得出濃濃的不安與疑惑。
健保局從2002年開始對醫院實施總額支付制度，藉此避免不必要的看診和浪費。4月20日這天，一萬三千名醫師舉行大遊行，要求廢除總額支付。
「點值從一點1元降到7毛、8毛，這要我們怎麼活？」中華民國區域醫院協會理事長張煥禎顯得忿忿不平。
賺不飽 還要吐還240億
「這樣子七折八扣，醫師薪水變少，無異增加醫院經營成本，小型醫院為了生存，被迫轉做呼吸照護、洗腎服務，」台灣地區醫院協會理事長謝文輝對總額支付如此詮釋。
更慘的是，健保局去年支付總額，原本以約0.7至0.9點值預付給醫院，如今結算下來，醫院要將已領的給付，吐還給健保局，估計大小醫院最少要吐還新台幣240億元。這要怎麼還？
台北榮總要吐出10億元，不得已必須用過去的盈餘補貼。連中小型的苗栗大千醫院也要還8400萬，院長徐千剛說：「一次拿出這麼多錢，實在很困難」，他希望能分期攤還。「如果還不出來，就等著倒閉，」台灣醫院協會執行長莊逸洲無奈地說。
醫界慘狀不僅於此，以往醫院視為主要生計來源的門診，健保局也要求減量，期望醫院改以住院為重點，門診給付比率於是從53％降到45％。「這樣一來，小醫院能拿的錢就更少了，健保局應該叫大醫院少看門診，多讓病人到診所來，」中華民國醫師公會全聯會理事長吳南河說。
總額支付能廢除嗎？健保局總經理劉見祥說，這是健保法規定的，除非有更好的方法，可以減少醫療浪費，否則貿然廢去會對全民不利。
怪象1：業績衝過頭
給付額度預先由醫界協商，為什麼服務量還會衝過頭，造成點值縮水？說穿了，和人性弱點脫不了關係。
一位醫師坦白表示，雖然有總額限制，可是，院長要求衝業績，「如果我不做，別人也會多做，這樣，我賺的錢就會比較少。」大家搶的結果，就是大家倒楣，彼此猜忌，互不信任，造成利益衝突，點值打折，經濟學的「囚犯困境」理論是最佳解釋。
「就好比吃飯，每人守規定吃兩碗，大家都能飽，但有人不合作多吃一碗，必然有人要少吃，於是抱怨就開始了，」一位資深的醫院工作者表示。
總額支付的立意是透過同儕合作，減少不必要看診，葉金川的話值得醫界深思：工作量少一點，醫師人力減一些，點值才不致變低，「總額支付已經開始，這把火燒得正旺，就別再添木材了。」
怪象2：醫院踢人球
莊逸洲認為，先進國家醫療支出占國民生產毛額7％以上，總額支付才實施，我們目前是6％，實施似乎嫌早。
台灣醫院協會理事長張錦文反對總額支付：「當醫院發現額度快滿，為了不要白做工，就會把病人推出去，人球、掛不到號就產生了。」
在加拿大參與過總額支付的台東基督教醫院院長呂信雄說，當地醫院事先推估每季診察量，控制營運成本，也因此，不立即危及生命的手術，像換人工關節，為了調整診察量，會讓病人等上半年。
額支付能控制醫療浪費，但是賠錢生意沒人做，病人是真正的輸家。精神科醫師蘇偉碩說，醫院要省人事開銷，已悄悄找資深護理師代替住院醫師，護工取代護士，醫療品質下降，受害的是病人。
使用廉價藥品、限制掛號人數、取消特別門診等因應作法也影響民眾權益，醫界如何令病人滿意，可謂是門藝術。
