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都是總額惹的禍?

文 / 黃漢華    
2005-05-01
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都是總額惹的禍?
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【關鍵字】

總額支付制度

健保局預先與醫院協商,就醫院的醫療服務,協商訂定未來一年的支付額度,該費用便是總額。如果服務量超過協定額度,醫院不能多拿錢,平均點值也會縮水,藉此控制醫療費。所以,醫院怕做白工,只要服務量接近總額,便會限號、踢人球。醫界人士說,這種情形常見於月底、年底。

以P(點值)×Q(申報點數)=A(總額)方程式來看,健保局訂定A值不變,如果申報點數(Q值)愈大,點值(P值)就會愈小;反之亦然。

點值每一點從1元多到1元以下,全視申報點數而定。健保局每個月事先預付給醫院,到隔年做總結算,如果預付的錢超過A,醫院就要還錢給健保局,即醫界稱的「吐錢」。

「活不下去」是醫界近來的流行話題,這群被冠上高薪、精英標記的醫師憤怒了,他們指責被健保局實施的總額支付制度害慘,半年內連上兩次街頭,以示抗議。

原本平靜的醫界,嗅得出濃濃的不安與疑惑。

健保局從2002年開始對醫院實施總額支付制度,藉此避免不必要的看診和浪費。4月20日這天,一萬三千名醫師舉行大遊行,要求廢除總額支付。

「點值從一點1元降到7毛、8毛,這要我們怎麼活?」中華民國區域醫院協會理事長張煥禎顯得忿忿不平。

賺不飽 還要吐還240億

「這樣子七折八扣,醫師薪水變少,無異增加醫院經營成本,小型醫院為了生存,被迫轉做呼吸照護、洗腎服務,」台灣地區醫院協會理事長謝文輝對總額支付如此詮釋。

更慘的是,健保局去年支付總額,原本以約0.7至0.9點值預付給醫院,如今結算下來,醫院要將已領的給付,吐還給健保局,估計大小醫院最少要吐還新台幣240億元。這要怎麼還?

台北榮總要吐出10億元,不得已必須用過去的盈餘補貼。連中小型的苗栗大千醫院也要還8400萬,院長徐千剛說:「一次拿出這麼多錢,實在很困難」,他希望能分期攤還。「如果還不出來,就等著倒閉,」台灣醫院協會執行長莊逸洲無奈地說。

醫界慘狀不僅於此,以往醫院視為主要生計來源的門診,健保局也要求減量,期望醫院改以住院為重點,門診給付比率於是從53%降到45%。「這樣一來,小醫院能拿的錢就更少了,健保局應該叫大醫院少看門診,多讓病人到診所來,」中華民國醫師公會全聯會理事長吳南河說。

總額支付能廢除嗎?健保局總經理劉見祥說,這是健保法規定的,除非有更好的方法,可以減少醫療浪費,否則貿然廢去會對全民不利。

怪象1:業績衝過頭

給付額度預先由醫界協商,為什麼服務量還會衝過頭,造成點值縮水?說穿了,和人性弱點脫不了關係。

一位醫師坦白表示,雖然有總額限制,可是,院長要求衝業績,「如果我不做,別人也會多做,這樣,我賺的錢就會比較少。」大家搶的結果,就是大家倒楣,彼此猜忌,互不信任,造成利益衝突,點值打折,經濟學的「囚犯困境」理論是最佳解釋。

「就好比吃飯,每人守規定吃兩碗,大家都能飽,但有人不合作多吃一碗,必然有人要少吃,於是抱怨就開始了,」一位資深的醫院工作者表示。

總額支付的立意是透過同儕合作,減少不必要看診,葉金川的話值得醫界深思:工作量少一點,醫師人力減一些,點值才不致變低,「總額支付已經開始,這把火燒得正旺,就別再添木材了。」

怪象2:醫院踢人球

莊逸洲認為,先進國家醫療支出占國民生產毛額7%以上,總額支付才實施,我們目前是6%,實施似乎嫌早。

台灣醫院協會理事長張錦文反對總額支付:「當醫院發現額度快滿,為了不要白做工,就會把病人推出去,人球、掛不到號就產生了。」

在加拿大參與過總額支付的台東基督教醫院院長呂信雄說,當地醫院事先推估每季診察量,控制營運成本,也因此,不立即危及生命的手術,像換人工關節,為了調整診察量,會讓病人等上半年。

額支付能控制醫療浪費,但是賠錢生意沒人做,病人是真正的輸家。精神科醫師蘇偉碩說,醫院要省人事開銷,已悄悄找資深護理師代替住院醫師,護工取代護士,醫療品質下降,受害的是病人。

使用廉價藥品、限制掛號人數、取消特別門診等因應作法也影響民眾權益,醫界如何令病人滿意,可謂是門藝術。

本文出自 2005 / 05 月號

腦袋經濟學

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