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健保搖搖欲墬 一邊改建一邊住

文 / 李宛澍    
2001-03-01
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健保搖搖欲墬 一邊改建一邊住
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上任九個月以來,衛生署長李明亮最想做的事情是推廣衛生教育門診,教民眾當聰明的病人,然而 ,「全民健康保險」是他花最多時間的議題。現在,衛生教育門診已經上路,而全民健康保險制度改革也正在研議,他的目標是先止住健保嚴重的財務失血,然後要建立制度,告訴民眾,付多少錢、得到多少照顧。付陽春麵的錢,得到陽春麵的照顧,衛生署會把陽春麵做到最好吃,但這終究不是牛排套餐。

Q:現在健保最嚴重的問題是財務失血,你打算採取什麼策略?

A:財務的問題不是第一線重要的問題,最重要的是我們對於全民健保的定位,我們要的是社會福利,還是要走社會保險呢?如果不釐清這個觀念,全民健保永遠走不順。政府需要弄清楚,民眾也得弄清楚。

如果走社會保險,那就是要有成本觀念,你付多少錢,我提供多少服務,量入為出、收支平衡,不會讓健保虧錢。如果是當成一種社會福利,那就要照顧老人、殘障、低收入戶、保大病、保小病……,民眾的所得稅要提高,用稅收補貼社會福利。

現在我們的情況是,不加稅,走社會保險的路,交五塊錢的稅,得五塊錢的服務。可是,民眾常會有一種心理,想要交陽春麵的錢,吃套餐。想要社會保險的收費,卻想得到社會福利的照顧,世界上沒有這種系統可以運作。除非我們像以前公勞保時代,收入不夠支出,營運賠本,國家用稅收補貼,這是「偽社會保險」。

事實上,我們的全民健保是做得不錯的。很多國人移民或出國,都不遠搭飛機回來看病,因為我們的服務太好了。在加拿大,他們控制醫療保險的預算,做開心手術要等上六、七個月以上,我們這邊只要兩個禮拜就好了。但是,民眾不能交陽春麵的錢,卻什麼都要健保給付,那我們只好控制醫院的支付,他們報,我們控制得緊,弄得健保局和醫界的關係變得很緊張。我們夾在民眾和醫界當中,是很痛苦的掙扎。

Q:二○○○年下半年,國家衛生研究院委託的「全民健康保險體檢小組」,將在二○○一年二月底將研究計畫定稿提給行政院。這部分內容對於之後健保體制會有什麼影響?

A:目前(二月中)最後的定稿還在修改當中。

體檢小組所提的方向,牽涉到基本的體制改革會當成中長程目標,短程目標就是急救全民健保。現在,健保的財務嚴重失血,收入不夠支出,預備金可以撐到二○○一年。全民健保現在就像一個失血過多的病人,要先止血,救命,進加護病房,剩下的感冒、皮膚病再來慢慢處理。

Q:用什麼方式急救全民健保呢?

A:現在的大方向是實施「總額預算制」,用「總額預算制」來買時間,可以撐個三到五年,讓財務失血的情況得以控制,才有空間邊做邊修。

總額預算制就是我今天給你一定限額去使用。比方說我給你一萬元去百貨公司買東西,你可以自己分配,要花五千塊買衣服、三千塊買化妝品、兩千塊買鞋子。如果你不需要化妝品,要多花一些錢買衣服,也可以,只要這個原則大家同意。

之前是以量計酬,醫療提供者衝量,現在總額就是拿個蓋子蓋住,醫療費用成長不會無止境蔓延。

Q:總額預算制的實施情況如何?之前牙醫和中醫已經實施,可是西醫部分呢?

A:牙醫從一九九八年開始實施總額預算制,中醫是二○○○年開始的,西醫則是二○○一年一月一日開始實施大總額。牙醫和中醫因為範圍比較單純、獨立,分別獨立出來由他們的職業公會來協議總額預算的分配。西醫很複雜,所以我們就先把整體可以動用的支付費用限定出來,再讓西醫分醫學中心、地區醫院、基層診所,慢慢去協議出分配的方式。將來總額就是分成全省六區,分區實施,各級醫院結成聯盟。

不能只點菜,不買單

Q:醫界質疑總額預算制,認為限定使用醫療資源,會降低醫療品質。你們怎麼回應呢?

A:我必須提醒,總額預算制度還包含每年三%的成長率,哪一個產業這麼好,政府還保證你成長的?

其次,醫界也必須負擔經濟責任。以往,醫界和民眾都是只點菜、不買單,財務的壓力都落在健保局頭上,總額預算制就是要讓醫界也共同承擔財務責任,以避免從前以量計酬,支付浮濫的狀況。這個方式不見得是最好的方式,但就是要讓醫界在三年內協調出運作的方式。

如果你認為開盲腸的支付不合理,要提高,那你拿出數據資料,並且和其他專科、其他醫院協調。醫院如果不知道合理的支付標準,那怎麼可以說不公平呢?

Q:目前,醫界抱怨的支付標準不合理的方式要怎麼處理?

A:支付的標準我們也有在調整,外科已經調過兩次,皮膚科、耳鼻喉科這些小科的部分也會慢慢調降。事實上,不公平的地方太多了,我並不是在辯駁這些不公平是應該的,而是我們的健保制度就像一棟搖搖欲墜的房子建在不穩的地基上,我們不能把房子一下子就打掉,只能一邊改建一邊住,並且要在很短的時間內完成。

Q:實施總額預算制度對民眾就醫會有什麼影響嗎?

A:牙醫實施的情況,從數據看來的滿意度還不錯。至於西醫的部分,短期之內對於現況不會有什麼改變。

Q:新的健保局總經理張鴻仁上任,健保局現階段的任務為何?

A:基本上,健保局總經理這種位置是送給人家也沒人要的位置,吃力不討好,處處挨罵。

賴(美淑)總經理本來是我上任時就要走了,我請她留下來幫忙,她暫時跟學校那邊請假。現在,由張(鴻仁)總經理接任,他曾經擔任過健保局副總經理、衛生署副署長,資歷完整。

健保局短、中期的目標就是要控制財務失血,維持平衡,健保跟其他店一樣,都是會倒的。長期就是要建立制度,只負責行政程序,其餘監督審查都由以後的健保委員會或基金會負責。(李宛澍)

本文出自 2001 / 03 月號

第177期遠見雜誌

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