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都是哈佛惹的禍?

台灣健保,只重醫療不重預防
文 / 王明鉅    攝影 / 賴永祥
2015-06-03
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都是哈佛惹的禍?
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台大醫院竹東分院院長王明鉅在5月底接受遠見.天下文化事業群旗下的《哈佛商業評論》中文版邀請,在「策略IQ:開創台灣醫療創新」論壇,以「都是哈佛惹的禍」為題進行演講。

他認為,現在的健保制度一開始就設計錯誤,由於重醫療、輕預防,民眾生病,政府才開始花錢照顧健康,但是,健保應該是預防疾病,應該把錢花在如何讓民眾更健康,減少醫療需求上。由於健保制度錯誤,才會造成醫界不滿、醫療糾紛頻傳、五大皆空。以下是王明鉅院長的演講內容:​

為什麼我認為「都是哈佛惹的禍」?

文/王明鉅(臺大醫院竹東分院院長)

今年三月,馬總統授勳給美國哈佛大學蕭慶倫教授,他是台灣全民健保制度的總顧問,美國的健康保險行之許久,台灣向大國取經,引用大國的制度,看來應該是很合理的事。

但,我們錯了。

錯在美國是大國經濟,我們是小國經濟。美國GDP花了將近18%在健康醫療上,這個數字是台灣醫療占GDP的近三倍。美國為什麼不會倒?在台灣,大家卻都覺得健保費好貴?那是因為美國是大國經濟,它的生物醫療科技世界第一,所有的藥物、檢查檢驗、CT、MR…,全是國內自己供應生產。

台灣沒有強大的製藥、醫材、檢查檢驗與儀器工業。台灣有一百多家藥廠,能生產健保給付品項80%的藥品,卻只拿到健保藥費的20%。台灣沒有能力生產電腦斷層、核磁共振造影,沒有能力製造檢驗儀器,沒有能力製造任何心導管、中央靜脈導管、雷射導管等醫材。

台灣每年的健保藥費超過1400億元,但是,八成全部付給進口藥物,醫材產值900億元,進口品項也占了2/3,加上自費的藥物與醫材,這些自費醫療品項約占健保支出的10到15%。加起來,至少1%台灣全年GDP,透過全民健保,給美國、歐盟與日本賺走了。

對美國來說,醫療支出雖然極為龐大,但是,所有的錢全部仍然留在國內,他們的醫療支出全部沒有出口。美國極為昂貴的醫療支出,撐起了他們的生技、製藥、醫材、儀器等產業的研發經費,是用全美國人的錢,讓生技健康醫療相關產業有能力領先全世界,向全世界輸出他們的生技醫療科技產品。

但對台灣來說,我們買藥、買醫材、買醫療儀器,和買煤、鐵、石油或是天然氣,是完全相同,因為買了這些能源,我們還能再用來生產,再來產生GDP,但是,糟糕的是,買了這些藥物,醫材,只是修補不健康的身體,讓身體能維持既有的產能,完全不能多增加GDP。

健保開辦20年來,我們錯誤了20年。健保從設計之初的DNA就弄錯了。對台灣來說,我們沒有能力生產藥物、醫材、試劑、儀器,我們的健保制度打從一開始,就要設計的和美國不同。美國的問題是醫療費用太貴(約占GDP的18%),所以,他們要努力節省醫療成本,他們並不擔心醫療支出太高,因為全部的錢仍然留在美國境內,創造美國生技醫療產業的就業。

但是,台灣的問題是,我們沒有資源,我們每年花了近2000億在向國外進口治療高血壓、高血糖、高血脂、癌症與其他疾病的藥物醫材檢驗檢查設備。所以,我們要努力減少醫療支出,才能節省,才能少開藥,少作檢查、檢驗,才能讓我們的GDP不會每年流失1%到國外去。只是,可憐我們的健保制度從一開始,就設計錯誤,完全忽視了台灣和美國的國力與經濟結構大大不同。台灣經不起這樣的資源浪費。

打從全民健保制度設計之初,就要認知台灣醫療資源有限,不只是藥物醫材有限,台灣的全體醫療人員是醫療資源中最寶貴的部份,每一位醫療人員都是整個社會投注了短則十年,長則二、三十年的資源才培養出來的,更是要絕對珍惜、非常有限又珍貴的稀有資源。

只是健保制度設計,演變至今,完全走樣,也造成現今民眾視醫療保健為應有的福利與權利,完全無視這是全體醫療人員的血汗,才能提供的醫療服務。民眾不斷利用,甚至濫用,醫者筋疲力竭,最後就會導致醫療糾紛叢生,醫者尊嚴全無。

也因為如此,台灣全民健保制度的設計,從一開始就要節流,儘可能節省。這和我們節省石油、節省電力是完全一樣的道理。只是沒想到全民健保制度不但設計之初就錯,因為政治與民粹,現在竟演變成福利制度。

因為全民健保已經變成了社會福利,所以每個人都認為不用白不用多多益善,全民都在浪費健保。我們的全民健保每年花了近1500億元的藥費,但是,七成國人都認為別人在浪費健保,更有25%的人承認沒吃完過醫師開的藥。

全民健保耗用了全國所有民眾的辛苦所得,又無法增加任何生產力與GDP,但健保署與國人還因為我們的健保最容易取得、最方便,評比都快拿到世界第一而欣喜,毫不自覺我們已經快完蛋了。這一切的錯誤,其實都源自於健保制度設計之初的DNA就全錯了。這難道不該說是,「都是哈佛惹的禍」嗎?

台灣的老人愈來愈多,十年內將會增加六成,20年內會增加近一倍半。,如果我們和過去的老人的健康狀況相同,我也會有同樣比例的人會中風、會心肌梗塞或罹患癌症,但是老人的總數卻比過去增加一倍半的時候,台灣社會會增加一倍半的醫師,增加一倍半的護理師,一倍半的藥師來照護這些老人,有那麼多的一般病房、加護病房可以應付這些增加了一倍半的需求嗎?

從過去的資料顯示,65歲以上的老人雖然只佔約11%,但卻會用掉35%的醫療費用。對台灣來說,更可怕的人口變化趨勢是,突然的少子化。出生人口數的大幅下降,讓台灣健康醫療的未來所面臨的最大危機並不是沒有錢,而是根本沒有新的人力投入健康醫療產業。台灣正面臨了人口老化對健康醫療的需求大量增加,但是人口少子化的發展卻讓健康醫療人力的供應大幅減少,再加上由於醫療科技與新藥不斷進步,健保支出勢必難以為繼。這才是是台灣未來30年所面臨的最大危機,而這個危機如果再不正視與處理,台灣的醫療系統勢必即將崩潰。

我們要改變,要從減少醫療支出開始。

過去的假設是,人就是一定會生病,生病就用要最好的藥,最好的科技,所以醫療支出勢不可免,錯!對於台灣來說,我們最重要的問題是減少醫療支出,而國外的管理專家所教給我們的減少醫療成本,只不過是減少醫療支出的努力中的一小部份。對於台灣來說,減少醫療支出才是重點。而要減少醫療支出我們要從減少醫療需求開始,才能減少醫療支出。只要台灣民眾更健康就能減少醫療支出。誰說台灣老人的中突發中風、罹患心肌梗塞或癌症的比例就永遠那麼高呢?誰說這個比例不能減少呢? 誰說我們不能更健康呢? 除了用更健康來減少醫療支出之外,我們也該努力來抑制醫療需求,政府更要提供誘因來讓民眾願意保健康。

我們希望老人都能健康不生病、生只生小病、小病不變大、大病不致命,可是,我們卻不肯為這些我們希望達到的目標而投資。卻反而到了老人家生病之後,才開始花大錢。我們希望老人更健康,就如同著名的日本老人登山家三浦雄一郎一樣,他在他70、75以及80歲那一年,分別三次登頂喜馬拉雅山聖母峰成功。我們要老人更健康,能更遠離醫院,而不是蓋更多的長照中心,來收容不健康的老人。

最近長照服務法通過,個人非常擔心長照的作法也會如全民健保一樣走上錯誤的資源配置的錯誤道路。更不能以為有了長照,對於老人的照顧就天下太平了。最後我連結一部加拿大心臟病與中風協會多年前製作的短片讓大家欣賞,看了這個就知道,我們要的不是健保,不是長照,而是健康,能健康到老才是我們追求的終極目標。​

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王明鉅院長演講完整簡報檔

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