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診所+地區醫院組團隊,拉起全台健康網

社區醫療群深入鄉鎮 照護更貼心
文 / 滕淑芬    
2016-02-24
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診所+地區醫院組團隊,拉起全台健康網
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單打獨鬥的時代已經過去,即使是曾經同行相忌、不相往來的醫界,也要開始合縱連橫,平行、垂直整合,才能提供全民需要的全人照顧。

2003年SARS疫情肆虐台灣,基層醫療體系險些破功。當時,台灣大學醫學院前院長謝博生疾呼,政府應以區域為核心,強化基層照護網絡。

之後,衛福部前身衛生署,吸納台大醫學院之前在南投鹿谷、雲林、桃園平鎮等地打造社區醫療的經驗,2006年終於讓社區醫療群全面上路。

透過由診所和醫院組成團隊,過去十年來,醫療群已遍地開花。從當時的258群,增加至目前426群、3035家診所參與,宛如在全台各鄉鎮織起一張綿密的醫療網。

每10人就有一人有家庭醫師

醫療群的運作方式是,只要同地區有五家以上西醫診所,其中一半醫師具有內、兒、婦、外、家醫科等專科資格,並且與一至二家地區醫院合作,建立轉診制度,開辦共同照顧門診,即可成為照顧社區民眾健康的守門員。

制度設計是根據民眾的就醫資料,優先將高診次的慢性病病人(在同一診所就醫四次以上),分配給診所;診所醫師看診時,也可以主動詢問病患,簽署同意書(上限120人)。每位家庭醫師照顧的人數最多為1000人。

目前全台共有248萬民眾加入,也就是說,每十個國人,就有一人有家庭醫師。健保署也編列11.8億元,獎勵收案成功、KPI指標優良的診所醫師。

然而,醫療群的數目雖年年小幅增加,但很多民眾十分無感。即便簽署同意書,也不知道與以往看病的差別、意義在哪裡,更不知道自己有專屬的家庭醫師。

「健保會委員認同這個大方向,但也有些負面雜音,」衛福部健保署醫務管理組組長龐一鳴說,目前制度設計,只要診所成功收案一人,醫師就有250元的個案管理獎金,有1000名會員的醫師,一年就多出25萬元獎金。而KPI指標佳(包括衛教、癌篩、流感注射、轉診率等十多項)的診所,也另有獎金。

但這些KPI「硬指標」,卻測不出醫師服務病患的「溫度」、醫療專業度、診所和醫院之間的互動,而這些「軟指標」,才是社區醫療群成功與否的關鍵。

龐一鳴說,傳統的基層醫師坐在診所,等病人上門,現在的社區醫療群,則希望家庭醫師主動出擊,走入社區。例如要說服民眾來打流感疫苗、做癌症篩檢,讓小病不變成大病。甚至當民眾有轉診需求時,還可以告知合作醫院的哪一位醫師最適合,也幫忙掛好號,而不是讓病人自己去大醫院從頭摸索。

落實雙向轉診才是成功關鍵

轉介病患有很大學問。醫界私下傳聞,推薦轉診,醫師可以牟利,例如將末期腎病患者轉介到某家洗腎中心,可以抽多少錢。轉診若有「私心」,也會讓社區醫療群的成效蒙上陰影。

其次,能否落實雙向轉診,更攸關社區醫療群能否成功。

大台北一位診所醫師私下透露,2008年他們合作的社區醫院蓋了第二棟醫療大樓後,為了拚業績,從此轉診過去的病人就被「A下來」,再也回不來了。但因為不想破壞雙方情誼,基層醫師只能隱忍。

台大社區醫療群的成員、在中和開業的家醫科醫師張凱傑說,如果自己的病人突然因心肌缺氧或突發心臟病掛急診,轉到合作醫院,醫院細心治療,好好照顧病人,基層醫師都會心存感激。但急性症狀治癒後,平常照護工作應該要回到基層診所,不能把原來在診所看病的慢性病人也「吃」下來,就違背了雙向轉診的精神。

診所變「小眼線」合作互惠

張凱傑認為,醫院只是一個點,和基層診所合作,可以讓觸角延伸到周圍鄉鎮,診所等於是醫院照顧病患的「小眼線」,合作才能互惠。

社區醫療群的KPI指標,其中一項是,診所醫師每月要到醫院上課,討論病例;病人轉診後,醫師也可到醫院巡診、探視,都是期望雙方密切互動,並建立互信機制。

「目前要努力的是,讓民眾有感,」龐一鳴說,以掛號為例,診所和醫院的資訊系統可以連結,例如桃園壢新醫院就透過資訊系統設計,讓診所醫師可以直接幫忙需要轉診的病患掛好號,就比只是拿張轉介單到醫院,民眾會更有感。甚至未來藥物共同採購,都可以合作。

在這方面,台大醫院、壢新醫院、成大醫院等,因為執行團隊強,運作順暢,診所醫師也覺得後面有強大「靠山」,身為其中一員,備感光榮,願意大聲告訴民眾,「我是你的家庭醫師」。

台灣的醫療合作通道已建置好。如何善用機制讓醫療路上一路亮綠燈,才是民眾的期待。

本文出自 2016 / 03 月號

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