單打獨鬥的時代已經過去，即使是曾經同行相忌、不相往來的醫界，也要開始合縱連橫，平行、垂直整合，才能提供全民需要的全人照顧。
2003年SARS疫情肆虐台灣，基層醫療體系險些破功。當時，台灣大學醫學院前院長謝博生疾呼，政府應以區域為核心，強化基層照護網絡。
之後，衛福部前身衛生署，吸納台大醫學院之前在南投鹿谷、雲林、桃園平鎮等地打造社區醫療的經驗，2006年終於讓社區醫療群全面上路。
透過由診所和醫院組成團隊，過去十年來，醫療群已遍地開花。從當時的258群，增加至目前426群、3035家診所參與，宛如在全台各鄉鎮織起一張綿密的醫療網。
每10人就有一人有家庭醫師
醫療群的運作方式是，只要同地區有五家以上西醫診所，其中一半醫師具有內、兒、婦、外、家醫科等專科資格，並且與一至二家地區醫院合作，建立轉診制度，開辦共同照顧門診，即可成為照顧社區民眾健康的守門員。
制度設計是根據民眾的就醫資料，優先將高診次的慢性病病人（在同一診所就醫四次以上），分配給診所；診所醫師看診時，也可以主動詢問病患，簽署同意書（上限120人）。每位家庭醫師照顧的人數最多為1000人。
目前全台共有248萬民眾加入，也就是說，每十個國人，就有一人有家庭醫師。健保署也編列11.8億元，獎勵收案成功、KPI指標優良的診所醫師。
然而，醫療群的數目雖年年小幅增加，但很多民眾十分無感。即便簽署同意書，也不知道與以往看病的差別、意義在哪裡，更不知道自己有專屬的家庭醫師。
「健保會委員認同這個大方向，但也有些負面雜音，」衛福部健保署醫務管理組組長龐一鳴說，目前制度設計，只要診所成功收案一人，醫師就有250元的個案管理獎金，有1000名會員的醫師，一年就多出25萬元獎金。而KPI指標佳（包括衛教、癌篩、流感注射、轉診率等十多項）的診所，也另有獎金。
但這些KPI「硬指標」，卻測不出醫師服務病患的「溫度」、醫療專業度、診所和醫院之間的互動，而這些「軟指標」，才是社區醫療群成功與否的關鍵。
龐一鳴說，傳統的基層醫師坐在診所，等病人上門，現在的社區醫療群，則希望家庭醫師主動出擊，走入社區。例如要說服民眾來打流感疫苗、做癌症篩檢，讓小病不變成大病。甚至當民眾有轉診需求時，還可以告知合作醫院的哪一位醫師最適合，也幫忙掛好號，而不是讓病人自己去大醫院從頭摸索。
落實雙向轉診才是成功關鍵
轉介病患有很大學問。醫界私下傳聞，推薦轉診，醫師可以牟利，例如將末期腎病患者轉介到某家洗腎中心，可以抽多少錢。轉診若有「私心」，也會讓社區醫療群的成效蒙上陰影。
其次，能否落實雙向轉診，更攸關社區醫療群能否成功。
大台北一位診所醫師私下透露，2008年他們合作的社區醫院蓋了第二棟醫療大樓後，為了拚業績，從此轉診過去的病人就被「A下來」，再也回不來了。但因為不想破壞雙方情誼，基層醫師只能隱忍。
台大社區醫療群的成員、在中和開業的家醫科醫師張凱傑說，如果自己的病人突然因心肌缺氧或突發心臟病掛急診，轉到合作醫院，醫院細心治療，好好照顧病人，基層醫師都會心存感激。但急性症狀治癒後，平常照護工作應該要回到基層診所，不能把原來在診所看病的慢性病人也「吃」下來，就違背了雙向轉診的精神。
診所變「小眼線」合作互惠
張凱傑認為，醫院只是一個點，和基層診所合作，可以讓觸角延伸到周圍鄉鎮，診所等於是醫院照顧病患的「小眼線」，合作才能互惠。
社區醫療群的KPI指標，其中一項是，診所醫師每月要到醫院上課，討論病例；病人轉診後，醫師也可到醫院巡診、探視，都是期望雙方密切互動，並建立互信機制。
「目前要努力的是，讓民眾有感，」龐一鳴說，以掛號為例，診所和醫院的資訊系統可以連結，例如桃園壢新醫院就透過資訊系統設計，讓診所醫師可以直接幫忙需要轉診的病患掛好號，就比只是拿張轉介單到醫院，民眾會更有感。甚至未來藥物共同採購，都可以合作。
在這方面，台大醫院、壢新醫院、成大醫院等，因為執行團隊強，運作順暢，診所醫師也覺得後面有強大「靠山」，身為其中一員，備感光榮，願意大聲告訴民眾，「我是你的家庭醫師」。
台灣的醫療合作通道已建置好。如何善用機制讓醫療路上一路亮綠燈，才是民眾的期待。
