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想要健保不倒,社區診所絕不能少

強化家庭醫師角色 落實分級轉診
文 / 滕淑芬    
2016-02-24
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想要健保不倒,社區診所絕不能少
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全民健保是台灣民眾的寶,卻是醫界的痛。健保上路20年來,醫界曾兩度上街抗議,第一次沒多少人記得,第二次,也沒多少人理會。

2015年12月24日,2000多位地區醫院和診所開業醫師北上,聚集台北監察院前拉布條,抗議健保資源分配不公,質問「難道台灣只要醫學中心嗎」?

次日上午,中華民國醫師公會全國聯合會(全聯會)大陣仗召開記者會,來自花蓮、宜蘭、桃園、台中、南投、高雄等縣市20多位醫師公會理事長,一字排開,大聲念出「揮別血汗醫療,落實分級轉診,點值不打折」等訴求。

但現場包含《遠見雜誌》在內,卻只有兩家平面媒體、一家電子媒體出席,異常冷清。

當天,醫師公會代表們個個義憤填膺,把累積已久的基層醫療燜鍋掀開。南投縣醫界代表更揚言,今年5月新政府就任後,若沒有善意回應,一定退出健保。罩在台灣上空的低迷烏雲似乎愈來愈大。

全聯會祕書長蔡明忠說,1995年3月健保倉促上路前,曾短暫實施分級轉診,但一個月就破功,因為大醫院和民眾反對。如今已是大醫院人滿為患,地區醫院紛紛倒閉或被迫轉型,出現醫療崩盤的前兆。

怪象1〉醫療三大支柱失衡

地區醫院減 診所增2646家

醫學中心、區域醫院,地區醫院和診所,是支撐醫療體系的三層支柱,理想狀況應呈金字塔型。一般疾病應先從診所與地區醫院開始,再依照病情,轉診到區域醫院與醫學中心。

但實施20年的全民健保,現在卻是頭重腳輕的倒三角形,搖搖欲墜。

據統計,健保開辦前全台約有568家地區醫院,目前僅剩367家。20年來已有三成五小醫院關門或縮小為診所。有24小時急診的地區醫院更只剩下100家。

開業診所的家數則來到新高的1萬227家,20年間增加2646家,增幅34.9%。

台灣醫療現況逐漸形成醫學中心「大者恆大」,中間400多家中小型醫院漸漸萎縮的兩極化現象。

南投面積大 醫院比彰化少

憤怒的社區醫院代表、南投草屯佑民醫院董事長謝文輝為「同卡不同命」的鄉親大呼不值,「這是天龍國的健保,往都會區傾斜,剝削偏鄉。」

他說,南投縣幅員遼闊,面積是雲林、彰化、嘉義三個縣大,僅有九家地區醫院,比彰化還少(21家)。其中有三家位在人口十萬的草屯,但只有佑民是內外婦兒科、急診齊全的地區醫院。

謝文輝說,佑民醫院已有40年歷史,開腦、內視鏡等大外科手術,都是佑民帶進南投的。921地震發生在凌晨,震央的南投縣災情慘重,竹山、草屯聯外橋樑震毀,埔里聯外道路和隧道崩塌,第一時間的緊急救援靠的就是當地醫院,當時佑民24小時內就收治超過1000名病患。

「地區醫院是社區醫療的燈塔,消失就熄燈了,」謝文輝說,佑民現在每天門診約1000人,急診90人,景況大不如前,即使祭出高薪,也很難找到足夠的醫護人員,已關床100床(原來230床)。健保給付又一再打折,如果他們也不支倒地,被迫關閉急診,「湧進台中榮總的急診病患只能睏塗跤(台語,躺地板)。」

地區醫院經營困難的例子不勝枚舉。彰化田中、北斗近20萬名人口的鄉鎮,健保開辦前有八家地區醫院,內外婦兒、外傷骨折都可以處理。十年後急診陸續關閉。健保署抵擋不了鄉親民怨,2008年拜託「卓醫院」肩負夜間急診的緊急醫療,但健保署只補助一位醫師的經費,急診室沒有放射師、藥師、檢驗師,等於做半套。

怪象2〉大、小醫院搶病人

地區醫院賠錢經營、缺醫護

偏鄉醫院就醫人數少、經營成本高。都會區的小醫院,必須和醫學中心搶病人,但又搶不贏。都是地區醫院難經營的主因。

2015年底健保署公布全國476家醫院的財報,其中有111家領取健保醫療費用超過6億元,有盈餘者占87%。規模大者果然有優勢,全台19家醫學中心全數有盈餘,前四大醫學中心共賺了74億元。

但是,前十大賠錢的醫院中,有七家是區域與地區醫院,平均虧損數字在3000~9000萬元間。

台中清泉醫院院長羅永達說,十年前台中有117家地區醫院,現在剩67家,台中三家醫學中心(中榮、中國醫藥大學附設醫院、中山醫學大學附設醫院)的每日門診量至少上萬人,大賺門診費,再加上醫學中心採購藥品因量大、成本低,立足點完全不平等。

以2011年各醫院採購降血壓藥的脈優為例,醫學中心的採購成本可低到4元,地區醫院採購成本在6~7元之間,健保給付8.8元(2015年降到6.8元),醫學中心靠藥價差就賺不少。

羅永達說,健保給付低於6億元的,都是地處偏鄉的小醫院,健保署心知肚明他們經營困難,給付還打折,「這叫不打自招的犯罪自白」。

怪象3〉小病痛也跑大醫院

34萬人次輕症 湧醫學中心

近幾年來,小醫院叫苦連天,因為民眾不論大病、小病競相湧進醫學中心,造成小醫院的就醫人數流失。

醫學中心設備精良,醫術高超,應以治療急重難症為先,但台灣醫療改革基金會的研究發現,國內19家醫學中心(不含奇美台南精神專科、台北與林口長庚合併、台北與淡水馬偕合併)2014年平均每100名門診患者中,有14.5名是基層醫療院所就可處理的輕症,包括感冒、濕疹、接觸性皮膚炎、腹痛、暈眩、泌尿道感染等輕症患者,約有34萬人次。

健保制度設計也偏愛醫學中心,同樣看感冒,健保給付醫學中心1386元,給付區域醫院1110元、給付小醫院886元。

「醫學中心平均每人醫療點數就比地區醫院多出56%(每件多500點),同病不同酬,難怪很多醫院想擠破頭升級成醫學中心,」醫改會副執行長朱顯光說,如果這些初級病症可以轉到基層院所,健保一年至少可省四億元。

醫學中心「衝」門診的現象,也反映在開立慢性處方箋上。

醫改會根據健保署資料,統計醫學中心有開立慢性病處方箋的平均值為34.68%。朱顯光解釋,每100位有固定用藥的慢性病患,醫學中心只為其中35位開立慢性處方箋,這些病人可以在三個月內,到住家附近的藥局拿藥,藥吃完後再回診。

但是,其餘六成沒有慢箋的病人,每隔兩至三週就要回去醫院領藥。為什麼有些醫師不願開立慢箋?

朱顯光認為,可能是醫師想多收兩次掛號費和診療費,也可能是這些慢性病人的病情控制不佳,醫師必須視其症狀慢慢調整藥量,需要常常回診。但如此也可見某些醫學中心對於慢性病人的照顧能力也沒有多好。

大病到大醫院 小病到診所

醫改會認為,醫學中心不應過度「拚門診」,若能將輕症或慢箋病人轉到基層,可減少門診爆量、醫護人員過勞,也能有更多時間,照顧重症或住院病患,從事臨床醫學研究。

而且,節省下來的健保支出,除了可稍稍紓解財務負擔,也能用來鼓勵優質的基層團隊或家醫群。

2015年底基層醫療院所上街頭的訴求之一是「落實分級轉診」,讓大病到大醫院,小病到小醫院,但20年來就是做不到。

羅永達指出,現在民眾越級到大醫院就醫,只多收360元門診費,如果《健保法》能完全落實,實際上應收到1526元,等於每件少收了1166元,累積起來相當可觀。

台灣地區醫院協會以2014年各醫療院所的門診申報件數來推算,該年度門診民眾自行負擔的部分,健保署至少少收了171億元。

有醫師私下表示,重裝備的醫學中心就該看急重症,調高一般門診的掛號費,如果民眾去台大看感冒,知道要付1100元,慢慢就不會去了。

怪象4〉民眾逛醫院心態

年平均就醫15次 冠全球

很多人不知,台灣民眾一年平均就醫次數是15次,高居世界第一。65歲以上長者的就醫次數更高達30次。

台灣民眾的就醫行為也很特殊,選擇醫院或醫師時,非常仰賴人際網絡的口耳相傳。但只要對醫師不滿意、對治療進度不滿意,對醫師專業不信任,就會一家換過一家。

加上醫療過度專業化,不少長者又有二種以上慢性病,糖尿病看一科,腎臟病看一科,胸悶又看一科(其實都屬於內科),因此分級醫療與轉診受到很大的挑戰。

當然,也有不少病人跑到大醫院,是因為不知道基層院所的專長,只好抱著「廟大和尚靈」的心態。

要改變民眾的就醫行為,非一蹴可幾,且要從解決民眾就醫的痛苦做起。

鼓勵整合門診 推家醫團隊

醫改會2013年「老人就醫痛苦指數」調查,發現包括擔心吃太多藥、沒人陪看病、看太多科很困擾、自費項目霧煞煞、不知道該看哪一科哪一家醫院等等,都是「呷老看病」的五大辛酸。

事實上,為了紓緩多重慢性病患需要跨科就診的困擾,健保署一直鼓勵醫院成立多科合作的「整合門診」,也在基層推動家醫團隊。

但醫改會2013年調查發現,有八成以上的高齡病患,不知道住家附近有家醫團隊可協助轉診;也不知道醫院有「整合門診」,可針對多重慢性病,掛一次號,同時診斷的服務。

「到底有幾個人知道自己社區附近的家醫在哪裡啊?」年初,朱顯光和地區醫院協會的醫師們召開記者會,也當面詢問醫藥記者,結果很多記者也不知道。

因此,醫改會建議,優先讓家有65歲以上長者、3歲幼兒的都會區家庭,選擇家庭醫師。

朱顯光說,健保署現在的做法是「守株待兔」,到診所的病患,醫師再順便詢問其意願,為什麼不主動告知所有人,「你可以有個家庭醫師朋友」,可協助轉診,民眾才會有感。

「健康是你的權利,保健是你的責任,」台大健康政策與管理研究所教授鄭守夏說,這是20年前張博雅任衛生署長時提出的口號,現在聽來仍不落伍。醫療制度可以改善,但不能全部交給醫師,民眾也要對自己的健康多擔些責任。

「厝邊好醫師」就在你我身邊,民眾可以從住家附近診所,尋找合適醫生,成為自己的家庭醫師,遇到重大疾病時,才跑大醫院。這才是台灣健保可望持續長久的良方之一。

本文出自 2016 / 03 月號

小診所 大醫生100

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