全民健保是台灣民眾的寶，卻是醫界的痛。健保上路20年來，醫界曾兩度上街抗議，第一次沒多少人記得，第二次，也沒多少人理會。
2015年12月24日，2000多位地區醫院和診所開業醫師北上，聚集台北監察院前拉布條，抗議健保資源分配不公，質問「難道台灣只要醫學中心嗎」？
次日上午，中華民國醫師公會全國聯合會（全聯會）大陣仗召開記者會，來自花蓮、宜蘭、桃園、台中、南投、高雄等縣市20多位醫師公會理事長，一字排開，大聲念出「揮別血汗醫療，落實分級轉診，點值不打折」等訴求。
但現場包含《遠見雜誌》在內，卻只有兩家平面媒體、一家電子媒體出席，異常冷清。
當天，醫師公會代表們個個義憤填膺，把累積已久的基層醫療燜鍋掀開。南投縣醫界代表更揚言，今年5月新政府就任後，若沒有善意回應，一定退出健保。罩在台灣上空的低迷烏雲似乎愈來愈大。
全聯會祕書長蔡明忠說，1995年3月健保倉促上路前，曾短暫實施分級轉診，但一個月就破功，因為大醫院和民眾反對。如今已是大醫院人滿為患，地區醫院紛紛倒閉或被迫轉型，出現醫療崩盤的前兆。
怪象1〉醫療三大支柱失衡
地區醫院減 診所增2646家
醫學中心、區域醫院，地區醫院和診所，是支撐醫療體系的三層支柱，理想狀況應呈金字塔型。一般疾病應先從診所與地區醫院開始，再依照病情，轉診到區域醫院與醫學中心。
但實施20年的全民健保，現在卻是頭重腳輕的倒三角形，搖搖欲墜。
據統計，健保開辦前全台約有568家地區醫院，目前僅剩367家。20年來已有三成五小醫院關門或縮小為診所。有24小時急診的地區醫院更只剩下100家。
開業診所的家數則來到新高的1萬227家，20年間增加2646家，增幅34.9％。
台灣醫療現況逐漸形成醫學中心「大者恆大」，中間400多家中小型醫院漸漸萎縮的兩極化現象。
南投面積大 醫院比彰化少
憤怒的社區醫院代表、南投草屯佑民醫院董事長謝文輝為「同卡不同命」的鄉親大呼不值，「這是天龍國的健保，往都會區傾斜，剝削偏鄉。」
他說，南投縣幅員遼闊，面積是雲林、彰化、嘉義三個縣大，僅有九家地區醫院，比彰化還少（21家）。其中有三家位在人口十萬的草屯，但只有佑民是內外婦兒科、急診齊全的地區醫院。
謝文輝說，佑民醫院已有40年歷史，開腦、內視鏡等大外科手術，都是佑民帶進南投的。921地震發生在凌晨，震央的南投縣災情慘重，竹山、草屯聯外橋樑震毀，埔里聯外道路和隧道崩塌，第一時間的緊急救援靠的就是當地醫院，當時佑民24小時內就收治超過1000名病患。
「地區醫院是社區醫療的燈塔，消失就熄燈了，」謝文輝說，佑民現在每天門診約1000人，急診90人，景況大不如前，即使祭出高薪，也很難找到足夠的醫護人員，已關床100床（原來230床）。健保給付又一再打折，如果他們也不支倒地，被迫關閉急診，「湧進台中榮總的急診病患只能睏塗跤（台語，躺地板）。」
地區醫院經營困難的例子不勝枚舉。彰化田中、北斗近20萬名人口的鄉鎮，健保開辦前有八家地區醫院，內外婦兒、外傷骨折都可以處理。十年後急診陸續關閉。健保署抵擋不了鄉親民怨，2008年拜託「卓醫院」肩負夜間急診的緊急醫療，但健保署只補助一位醫師的經費，急診室沒有放射師、藥師、檢驗師，等於做半套。
怪象2〉大、小醫院搶病人
地區醫院賠錢經營、缺醫護
偏鄉醫院就醫人數少、經營成本高。都會區的小醫院，必須和醫學中心搶病人，但又搶不贏。都是地區醫院難經營的主因。
2015年底健保署公布全國476家醫院的財報，其中有111家領取健保醫療費用超過6億元，有盈餘者占87％。規模大者果然有優勢，全台19家醫學中心全數有盈餘，前四大醫學中心共賺了74億元。
但是，前十大賠錢的醫院中，有七家是區域與地區醫院，平均虧損數字在3000～9000萬元間。
台中清泉醫院院長羅永達說，十年前台中有117家地區醫院，現在剩67家，台中三家醫學中心（中榮、中國醫藥大學附設醫院、中山醫學大學附設醫院）的每日門診量至少上萬人，大賺門診費，再加上醫學中心採購藥品因量大、成本低，立足點完全不平等。
以2011年各醫院採購降血壓藥的脈優為例，醫學中心的採購成本可低到4元，地區醫院採購成本在6～7元之間，健保給付8.8元（2015年降到6.8元），醫學中心靠藥價差就賺不少。
羅永達說，健保給付低於6億元的，都是地處偏鄉的小醫院，健保署心知肚明他們經營困難，給付還打折，「這叫不打自招的犯罪自白」。
怪象3〉小病痛也跑大醫院
34萬人次輕症 湧醫學中心
近幾年來，小醫院叫苦連天，因為民眾不論大病、小病競相湧進醫學中心，造成小醫院的就醫人數流失。
醫學中心設備精良，醫術高超，應以治療急重難症為先，但台灣醫療改革基金會的研究發現，國內19家醫學中心（不含奇美台南精神專科、台北與林口長庚合併、台北與淡水馬偕合併）2014年平均每100名門診患者中，有14.5名是基層醫療院所就可處理的輕症，包括感冒、濕疹、接觸性皮膚炎、腹痛、暈眩、泌尿道感染等輕症患者，約有34萬人次。
健保制度設計也偏愛醫學中心，同樣看感冒，健保給付醫學中心1386元，給付區域醫院1110元、給付小醫院886元。
「醫學中心平均每人醫療點數就比地區醫院多出56％（每件多500點），同病不同酬，難怪很多醫院想擠破頭升級成醫學中心，」醫改會副執行長朱顯光說，如果這些初級病症可以轉到基層院所，健保一年至少可省四億元。
醫學中心「衝」門診的現象，也反映在開立慢性處方箋上。
醫改會根據健保署資料，統計醫學中心有開立慢性病處方箋的平均值為34.68％。朱顯光解釋，每100位有固定用藥的慢性病患，醫學中心只為其中35位開立慢性處方箋，這些病人可以在三個月內，到住家附近的藥局拿藥，藥吃完後再回診。
但是，其餘六成沒有慢箋的病人，每隔兩至三週就要回去醫院領藥。為什麼有些醫師不願開立慢箋？
朱顯光認為，可能是醫師想多收兩次掛號費和診療費，也可能是這些慢性病人的病情控制不佳，醫師必須視其症狀慢慢調整藥量，需要常常回診。但如此也可見某些醫學中心對於慢性病人的照顧能力也沒有多好。
大病到大醫院 小病到診所
醫改會認為，醫學中心不應過度「拚門診」，若能將輕症或慢箋病人轉到基層，可減少門診爆量、醫護人員過勞，也能有更多時間，照顧重症或住院病患，從事臨床醫學研究。
而且，節省下來的健保支出，除了可稍稍紓解財務負擔，也能用來鼓勵優質的基層團隊或家醫群。
2015年底基層醫療院所上街頭的訴求之一是「落實分級轉診」，讓大病到大醫院，小病到小醫院，但20年來就是做不到。
羅永達指出，現在民眾越級到大醫院就醫，只多收360元門診費，如果《健保法》能完全落實，實際上應收到1526元，等於每件少收了1166元，累積起來相當可觀。
台灣地區醫院協會以2014年各醫療院所的門診申報件數來推算，該年度門診民眾自行負擔的部分，健保署至少少收了171億元。
有醫師私下表示，重裝備的醫學中心就該看急重症，調高一般門診的掛號費，如果民眾去台大看感冒，知道要付1100元，慢慢就不會去了。
怪象4〉民眾逛醫院心態
年平均就醫15次 冠全球
很多人不知，台灣民眾一年平均就醫次數是15次，高居世界第一。65歲以上長者的就醫次數更高達30次。
台灣民眾的就醫行為也很特殊，選擇醫院或醫師時，非常仰賴人際網絡的口耳相傳。但只要對醫師不滿意、對治療進度不滿意，對醫師專業不信任，就會一家換過一家。
加上醫療過度專業化，不少長者又有二種以上慢性病，糖尿病看一科，腎臟病看一科，胸悶又看一科（其實都屬於內科），因此分級醫療與轉診受到很大的挑戰。
當然，也有不少病人跑到大醫院，是因為不知道基層院所的專長，只好抱著「廟大和尚靈」的心態。
要改變民眾的就醫行為，非一蹴可幾，且要從解決民眾就醫的痛苦做起。
鼓勵整合門診 推家醫團隊
醫改會2013年「老人就醫痛苦指數」調查，發現包括擔心吃太多藥、沒人陪看病、看太多科很困擾、自費項目霧煞煞、不知道該看哪一科哪一家醫院等等，都是「呷老看病」的五大辛酸。
事實上，為了紓緩多重慢性病患需要跨科就診的困擾，健保署一直鼓勵醫院成立多科合作的「整合門診」，也在基層推動家醫團隊。
但醫改會2013年調查發現，有八成以上的高齡病患，不知道住家附近有家醫團隊可協助轉診；也不知道醫院有「整合門診」，可針對多重慢性病，掛一次號，同時診斷的服務。
「到底有幾個人知道自己社區附近的家醫在哪裡啊？」年初，朱顯光和地區醫院協會的醫師們召開記者會，也當面詢問醫藥記者，結果很多記者也不知道。
因此，醫改會建議，優先讓家有65歲以上長者、3歲幼兒的都會區家庭，選擇家庭醫師。
朱顯光說，健保署現在的做法是「守株待兔」，到診所的病患，醫師再順便詢問其意願，為什麼不主動告知所有人，「你可以有個家庭醫師朋友」，可協助轉診，民眾才會有感。
「健康是你的權利，保健是你的責任，」台大健康政策與管理研究所教授鄭守夏說，這是20年前張博雅任衛生署長時提出的口號，現在聽來仍不落伍。醫療制度可以改善，但不能全部交給醫師，民眾也要對自己的健康多擔些責任。
「厝邊好醫師」就在你我身邊，民眾可以從住家附近診所，尋找合適醫生，成為自己的家庭醫師，遇到重大疾病時，才跑大醫院。這才是台灣健保可望持續長久的良方之一。
