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別讓虛驚成浩劫

七大策略教你看清警訊

文∕凱瑟琳.廷斯利、羅賓.狄隆、彼得.麥德森 翻譯∕羅耀宗
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文∕凱瑟琳.廷斯利、羅賓.狄隆、彼得.麥德森 翻譯∕羅耀宗

2011-04-11

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別讓虛驚成浩劫
 

本文出自 2011 / 4月號雜誌 一個人的經濟潮

大部分人都知道,「虛驚一場」是叫人嚇出一身冷汗、千鈞一髮的狀況,不過幸好真正糟糕的事沒有發生。 但還有另一類的虛驚狀況,遠比前者來得常見和致命。這些狀況往往是一些無人談論的小失敗,在日常的營運活動中屢見不鮮,只是沒有立刻造成傷害。但在這些失敗中的警訊,人們習慣用錯誤的方式解讀,或是置之不理,於是通常沒有人去檢討它們。但這些看來無害的事件往往是惡兆;情況稍微變一下,危機就會爆發。

英國石油公司(BP)的墨西哥灣鑽油平台災難,就是一個幾近完美的個案,可用來剖析虛驚一場的狀況,以及誤判之後的結果。2010年4月,深水地平線(Deepwater Horizon)油井在實施固井作業時噴出氣體。氣噴引發大火,導致11人死亡,平台沉沒,進而引起大規模的海底漏油,要好幾個月才能控制得住情勢。這次的災難,是無數不良決策和危險狀況促成的:鑽油工人定位油管使用的扶正器太少;用來潤滑的「鑽井泥漿」太早移除;管理人員誤判極為重要的檢測結果,否則就會知道那些數據,是證實碳氫化合物正從油井滲出。

本文要探討虛驚事故,並說明企業如何察覺它們,並從中學習。用心觀察它們的面目:這些都是發人深省的失敗;經理人可以把學到的教訓用來改善營運活動,從而盡力避免浩劫發生。

策略1/留意高壓狀況

愈是需要依照時間表趕進度、達成成本,或是生產目標等績效目標的壓力愈大,經理人愈有可能對虛驚訊號掉以輕心,或是誤判它們為良好決策的象徵。英國石油的經理人知道,公司的平台租用和承包商費用,每天超支100萬美元的成本,這肯定使他們未能看清警訊。

心理研究顯示,當人們在壓力下做決策,多半會倚賴試探法或經驗法則,因此較容易受個人偏見影響。在高壓力的工作環境中,經理人應想得到人們會更容易受結果偏見左右、更有可能將異常正常化,而且較有可能相信他們做的決定是好的。組織應鼓勵或甚至要求員工,檢討他們在充滿壓力期間的決定,請他們自問:「如果我有更多時間和資源,會做出相同的決定嗎?」

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策略2/從異常中學習

當營運活動的某些層面偏離正常狀況,經理人的反應,往往是重新釐定他們認為可接受的風險。

在實驗室的情境中,這種效應看得非常清楚。我們再次探索太空計畫,請受測者在模擬任務中操控一輛火星探索車。每天早上他們都會接到氣象報告,然後決定要不要繼續往前開。第二天,他們得知有95%的機率會發生嚴重沙塵暴,而這會造成車輪嚴重故障的機率有40%。我們告訴一半的受測者說,探索車以前曾在沙塵暴中行駛成功(也就是在以前幾次虛驚事故中毫髮無傷);另一半受測者則不知道探索車在以前的沙塵暴中,曾有過那麼好的運氣。等到要選擇是否冒險開車時,知道探索車曾遇到虛驚事故的那一群受測者,有3∕4選擇繼續往前開;另一群受測者只有13%這麼做。兩群受測者都明確表示他們知道發生故障的風險是40%,但虛驚組對那樣的風險水準卻放心得多。

經理人應留意偏離正常狀況的營運異常情形,並檢討他們容忍相關風險的原因是否合理。他們該問的問題或許包括:我們是否一直對這種風險水準感到放心?我們對這種風險持有的政策,是否隨著時間而改變?

策略3:發掘根本成因

當經理人找到異常現象,當下的反射動作,往往是矯正表現在外的徵兆,而不是去改正原因。健康照護產業已在虛驚事故的學習上大有斬獲,並成為其他產業的典範。在這個產業,醫療業者愈受鼓勵報告錯誤和虛驚事故,以便整理出一些教訓,並加以運用。舉例來說,《今日醫護》(Today''s Hospitalist)曾提到伊利諾州日內瓦德爾諾社區醫院(Delnor-Community Hospital)發生的一起虛驚事故。原來,住同一病房的兩位病患姓氏相近,醫生開給他們的藥名稱也類似:喜克潰錠(Cytotec)和環磷酰胺(Cytoxan)。一名護士因病人姓氏和藥名很接近而混淆,差點把其中一人的藥給另一人服用,幸好她及時發現自己的錯誤,並提出報告,詳細說明險些犯錯的情形。院方立即將兩名病人分開,並訂定政策,不准姓名類似的病人日後住同一間病房。(更多認清虛驚策略請見本期《哈佛商業評論》)

本文作者凱瑟琳.廷斯利(Catherine H. Tinsley)為華盛頓特區的喬治城大學麥克多諾商學院副教授。羅賓.狄隆(Robin L. Dillon)為喬治城大學麥克多諾商學院副教授。彼得.麥德森(Peter M. Madsen)為猶他州普若佛楊百翰大學梅利歐特管理學院助理教授。本文譯自〈How to Avoid Catastrophe〉HBR, April 2011

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