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我們可以改變多少生命?

文 / 遠見編輯部    
2005-11-01
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我們可以改變多少生命?
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四十年來,我都一直在非營利組織裡工作——1965年赴美接受內科的訓練,畢業後於杜克大學(Duke University)教書、看診、做研究;1990年回國繼續投身於非營利事業經營。在非營利組織工作讓我非常快樂,對我來說,非營利事業是一個成全個人想為社會做事的志向,在其中工作會有一種很強的熱情與使命感(commitment),相當適合我的個性。

但回到國內才發覺媒體或政府經常把非營利醫療機構放在企業排行榜裡,也把硬體設備以及規模大小看得很重;現在的「五年500億」也有相同問題。

和信醫院雖然只有兩百個病床,但在我看來,本院所照顧的病人是國內的第二位;因為我們的效率以及病人的復原相當的快,相當於規模六百五十床以上的醫學中心。

以人為本的第三部門

美國是個非營利組織發展相當成熟的國家;1848年,托克維爾(Alexis de Tocquevill)於《論美國的民主》(Democracy in America)中提到,美國人不管年紀、背景、人格塑造如何,會形成協會(association),並賣力地、自動地去推展公共事業,而不是直接與自己的生活發生關係。他從當時只有六十年的美國國家發展中,認清了一個民主國家的存亡之依據,就是要以私領域的公民(private citizens)來表現公共功能(public functions)。

美國癌症學會(American Cancer Society)正是這兩段話的展現。這個組織最耳熟能詳的例子就是推動禁菸運動。介於兩次大戰中間的時期,菸草製造是非常強勢的集團,美國癌症協會卻敢用數據去證明抽菸和肺癌的關係,是相當了不起的。另外如子宮頸抹片檢查,以及西方國家相當嚴重的問題——乳癌,其療程及早期篩檢都是由美國癌症學會開始帶動的。

從這個例子可以看出,非營利組織能確實地把政府、企業以及所有的民間活動整合起來;它能表現政府和私人企業無法展現的公共功能;也就是第三部門。

我現在也是一個志工,因為我做超過比給我的錢更多的工作。不管是志願主義(voluntarism)或是非營利組織,都等於一個社會不可或缺的基本架構,兩者也只是有給和無給之差。對我來說,非營利組織就是改變人生命的機制(Human-Change Agents),並不斷地為整個社會推動正確的社會觀與價值觀。

讓員工呼吸得到使命

一個非營利組織年終的結算不應該看盈餘或結算表,而是看它改變了多少人。像和信這樣的醫療機構就該看每年治癒了多少人。

在經營的過程中,要員工認同宗旨是相當困難的,尤其現在國內的社會相當複雜,每個人各有主見;所以人的選擇是最重要的。與其說服每個人,不如選擇擁有共通的理念、使命感及處世態度的人,並瞭解工作人員的處世態度、做事情的方法。

如此一來,經營者就要不斷地想辦法明確表達組織的使命是什麼,並讓同事能夠聽到、看到。平常生活的一部分、呼吸的空氣裡面都要表現了使命是什麼。

此外,本院要提供癌症病人最先進的治療,就得提供員工互相培養、教育、學習的機會。因此在面試時便不斷地問面試者,有沒有學習的潛力?過程中,也會碰到來了幾次就放棄的人,這也是一個必要的過程。在其中,這個團隊就會更加有效、完整。當然也要從旁邊學習,並且跟其他學習機制一起合作、擴大,敦促自己看得更遠更廣,以提升能力。

藏私就不是非營利

一個非營利事業首要目的是要能夠改變個人以及社會,但是冠冕堂皇的宗旨是沒有用的,重要的是做到了嗎?並會以此來自我檢視。

和信醫院的目標是希望建立一個多科(multidisciplinary)的團隊,並不是說,病人先後看很多科,而是指「病人在我們當中」,藉由團隊討論學習如何照顧病人。所以光成立團隊是不夠的,團隊內成員的工作和思想都必須被整合。

除此之外,非營利組織也必須致力於改進及自我檢測,這可以從和信醫院的兩大工作目標——鼻咽癌以及乳癌的成效來看。

近年來,我們致力於改進鼻咽癌的治療方式,目前我們鼻咽癌的治癒率是全世界第一,但還是有許多地方要改進,例如要將之推廣出去。或許對企業來說,創造自己的利基才是重點;但對非營利組織來說,無法讓全國都能享受的利基,卻是相當自私的。

另一個不斷創新的領域則是乳癌。我們照顧了大約六、七千位乳癌的病人,成績也相當好。本院正藉由健保推廣中,現在也有另外五家參加我們這個計畫。

此外,也應用基因體科技,尋找預測的方式,評估最適當的治療方式。我們的工作成績曾被刊登於世界級的期刊上,有一篇被選為2003年度最佳報告。這表示非營利組織也要不斷創新,不停頓於模仿別人的技巧上。

我常常被同事質疑:「健保給我們那麼少錢,就做少一點工作;」但是每一個病人初診健保就會支付給醫院新台幣180元,所以還是得花全副精神去照料,不能因為健保制度有漏洞,就提供給病人有漏洞的照顧。

快樂來自使命而非獎勵

大部分的人都是因為一個動機而付出——賺錢,因此很多人會覺得訝異,這樣怎麼經營得下去呢?但既然我們的使命是為了恢復病人健康,也就是改變他的生命。他們的生命被改變時,也改變了我們自己的人生,因為「生命本身就是值得活下去的理由(life is worth living)」。對於非營利組織來說,我們的財務結算表,不是賺了多少錢,而是改變了多少生命。

就以醫療機構的徵人廣告為例,某機構在廣告上明列「待遇優渥,底薪加上PPF(績效支薪)」。外行人也許不清楚,績效支薪是國內所有醫院的作法,也就是論件計酬;醫師不想請假,因為每看一個病人,就會想到:「這是我女兒的鞋子、我兒子學鋼琴的學費……,」每一個動作都有目的。

假如你是個剛被學校訓練出來的年輕醫師,原本想要好好地為病人做事情,但是身邊的同事做事馬虎,卻比你多看了很多病人,薪水也比你多了兩、三倍,當初的熱情就很難維持了。

有一次我擔任一個醫學院的醫學評鑑召集人,對方解決醫學院的教授不做研究的方法是:「要用獎金的方式來鼓勵他們,我們去年就發了8000萬的獎金。」難道發獎金才要做研究,不發獎金就不做研究?用獎賞來改變他的態度,就像用績效支薪來影響他看病的態度一樣,只衝數量而不管看病的品質。

德國經營專家萊納德‧史布萊格爾(Reinhard K. Sprenger)在其著作《打造自己的成功》時提到,如果父母告訴孩子:「快去做功課,做完就可以看電視,」就是在暗示孩子做功課是件沒樂趣的事。

獎賞讓我們把快樂放在獎賞而不是工作上,孩子會因此養成一個習慣,就是努力工作、讀書,是為了得到另一個目的,而不是從工作中得到快樂。若把醫師和制度套用到這個例子時就會發現:若將制度設定為照顧愈多病人就得到愈多報酬,醫師就會只想著報酬而不是病人,這是相當不值得的事。

從人本思量

財務的穩健也相當重要,假如財務上無法維持,非營利工作也就無法繼續下去。

和信醫院有一套健全的財務供給系統,就是必須要把成本降到最低、將效率和效果提到最高;不要讓病人出院後又馬上回來,不要用雙倍的錢做相同的事。本院的復原率很快,同一張床可以照顧多個病人,如此一來,就能穩定財務。

相較於其他醫院,一般醫學中心的比例是兩個或以下,和信醫院一個病床有六個同事在照顧,更體貼、效率更快、漏洞也更少。人員雖然多,但流程有效率、快,就可以讓收入應付支出,但還是希望收入永遠在支出之上,非營利組織才能永續發展。

非營利組織的道德責任是要不斷地自我檢視和反省;有盈餘也是好事,但使命以及計畫有沒有達到才是主要目的。

杜拉克(Peter F.Drucker)也說:「公眾的信任決定了該非營利組織能維持以及興盛多久、走得多遠。」

醫師是因為有病人而存在,因社會需要才有存在的必要;如果不是社會所需要的,有一天就會被社會所唾棄、遠離,組織就無法發展。

以我短暫的人生來看,也不知道醫院能不能維持興旺下去?我現在只能看到十六年來的成果。但是假如我們不斷地以公眾、病人為思量本位,而不是利益本位,那就有可能永續發展。但現在的支薪方式處處挑戰著非營利組織,我們不要因為受到挑戰就失去自己的信心。

此外,也要嚴肅地看待病人的任何一封信,不管是褒獎的、還是有意見的都讓我們能從當中改進。即使我們沒有做的太錯,但你沒有讓人家瞭解也是不夠的。

最後我用歌德(Wolfgang Goethe)的一句話來做結:「我們之所以能跟地面上其他物種有所區隔,是因為我們有助人行善的高貴氣質。」我希望能夠藉此來勉勵我和我們的同事。經營非營利機構,就要以這樣的心情來看待,不斷地實現宗旨與目標。

現場交流

Q:病友關係管理的討論中,院長曾提到未來將以「病友主導關係」為主,該怎麼實行這樣的想法?

A:一位哈佛的教授說:「人類歷史上沒有比醫師與病人之間的社會契約(social contract)更特別的關係了。」假如醫師與病人之間沒有信任,怎麼可能執行手術與治療呢?

因此,我的作法是如果收到病人的抱怨,我們就會直接與病人聯繫,不能交給下面的人去做;打電話、寫信等這些工作就占據了我三分之一的工作時間。

Q:和信在人員調度上如何彈性調整?

A:為什麼醫生得看那麼多病人?第一,大家都喜歡找名醫,也就只得掛那麼多號;大部分的醫院也願意接受所有病人的掛號,雖開始有健保總額的限制,但一天還是得看超過八十位病人。

在和信,醫師平均看診是二十個以下,現在是十八個。如果可以的話,我願意降到十二到十五位,初診一定要花時間從頭到尾檢查。

醫院的院長也不應該讓醫生看太多病人,本來就不應該把錢看得太重。

此外,也應該一開始就規劃好有效率的看診制度,讓每個醫師有好好看診的機會。

之前有一位台大醫院的醫師來代診,他說:「在你們醫院看一次,等於我在台大醫院看五次。」

Q:有沒有在構思擴大和信規模的願景?

A:癌症醫院是需要劇烈的勞動付出(intense labor),還得具備身心照顧。在和信,一診斷出來有癌症,整個身心科的醫護人員就出來包圍住病人;這部分健保是不給付,但要是沒做好,病人不會繼續留在那裡治療。

其次,一開始有副作用就改去吃偏方、不痛苦又保證會治好。以乳癌第二期為例,要經過種種化學治療,這當中的痛苦若沒有一個人在旁邊拉著他的手,是過不去的。

在美國,最大的治癌醫院安德生癌症中心(MD Anderson Cancer Center),也只有四百七十五床,總共有一萬四千個工作人員。

本院的比例約為六比一、別的醫院是二比一、長庚醫院是一.六比一;家人就必須要來醫院協助照顧。和信的照顧是不需要家屬來的。

Q:如何處置先前所述的不實廣告?體制內的教育有多少空間可改進?

A:關於不實廣告,國內到處都是,我們也不斷地向衛生署檢舉,但作用都不大。

至於實現教育使命的部分,我積極參與兩個組織,一個是台灣醫學院評鑑委員會(Taiwan Medical Accreditation Council,簡稱TMAC),我就希望能夠讓學生在評鑑的過程中好好學習,瞭解病醫關係的一切都是為了病人。

做醫生不管知識多廣、多深,若不能用來照顧病人都沒有用,所有學到的東西都要回饋於病人身上,而病人也會回饋到你身上來。

另外一個組織就是衛生署的醫療品質委員會,我們希望可以從那個地方來提升國內的醫療品質。

最近我們醫院就和陽明大學醫學系的學生建立合作關係,他們會在本院實習九個月。

我希望能夠改變他們,不只是知識和技術,而是讓他們瞭解醫院和醫師存在的唯一目的,就是病人。

我們一開始收十八個學生,但這對我們來說已經夠多了,我不能做我做不到的事情。(洪綾襄整理)

黃達夫小檔案

學歷 台灣大學醫科畢業,而後赴美於賓州大學(University of Pennsylvania)及杜克大學進修

經歷 中華民國癌症醫學會理事長、美國癌症學會評議委員及主席

現職 和信治癌中心醫院院長、美國杜克大學醫學中心內科教授

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