拒絕老殘,先防骨鬆!

扶高齡社會一把〜FLS骨折聯合照護服務

文 / 陳培英      2018-02-01
扶高齡社會一把〜FLS骨折聯合照護服務


台灣的髖部骨折年發生率,在全球屬於高危區。我國50歲以上男女的骨質疏鬆症盛行率,分別為23.9%及38.3% ;骨鬆患者跌倒容易導致骨折,想預防骨折除了提高骨鬆治療率,設法讓FLS骨折聯合照護服務普及,是當前應推廣的做法。

2012年世界骨質疏鬆日以「Stop at One」為主題,主張病人發生第一次脆弱性骨折時,應積極介入處理,不僅要診斷與治療骨鬆,還要預防日後跌倒,避免骨折再次發生。世界骨質疏鬆基金會(IOF)亦公布了十三條準則,協助醫療院所設立「骨折聯合照護服務」(Fracture Liaison Service,簡稱FLS)。

髖部骨折被視為老人殺手,許多長者的晚年毀於不經意的一摔,從此失去自主活動的能力。身為老年醫學專家,台大醫院竹東分院院長詹鼎正醫師於2014年自籌經費,在台大試辦FLS計畫,啟動脆弱性骨折聯合照護網絡,評估聯合照護對於骨折痊癒的品質、醫療成本的影響,目標是「預防骨折再發生」。

髖部骨折病患,僅1/3接受骨鬆藥物治療

多數醫師認為台灣髖部骨折的盛行率,與國人長期攝取鈣質、維生素D3不足有關,也有人認為健保99.6%的納保率,讓台灣比其他國家診斷出更多病例。然而追蹤這些髖部骨折病患,只有1/4接受骨密度檢測、1/3接受骨鬆藥物治療,究其原因,民眾並未將骨折與骨鬆聯想在一起。

目前已知骨質密度低的人是骨折的高危險群,骨鬆患者若及時接受治療,未來發生骨折的機率是未受治療者的一半,顯然治療能阻止骨鬆惡化、預防骨折。國際上,只要發生脆弱性骨折「或」骨密度低於正常年輕人平均2.5個標準差,就被判定是骨質疏鬆症;但在台灣,健保給付規範是骨密度低「且」骨折,相對較為嚴格。目前,有骨質疏鬆症(T值等於或小於-2.5)且發生一處脊椎或髖關節骨折,或骨質流失(T值介於-1到-2.5)且發生兩處脊椎或髖關節骨折時,健保才給付第一線抗骨質流失的藥物。

台大曾找到一群和骨鬆有關的骨折患者,給予相關評估、治療並追蹤服藥,幾年後從臨床得知,這群人的狀態變好了。詹鼎正院長表示,當藥物使用率達80%以上、骨密度檢測達100%、骨鬆藥遵從性達90%,再鼓勵適度運動,結果,跌倒率從三成下降至兩成,一年死亡率也比全國平均值降低。

就2009年健保資料庫分析髖部骨折,全國一年死亡率約16%。施行FLS後,台大醫療體系以收案滿一年的個案進行統計,發現已降至12%;而根據台大總院、北護分院、中國醫附院、高醫附院、林口長庚等五家醫院聯合統計,一年死亡率約9%。

值得一提的是,高醫附院及高雄市立大同醫院啟動FLS後,對兩百多個案例追蹤兩年,發現髖部骨折一年死亡率竟降至3%左右,高雄市立大同醫院骨科主任陳崇桓醫師認為,這是骨科部與老年醫學科共同努力的成績。

台灣最早獲得FLS最佳執業認證的醫療院所,是台大醫院總院及北護分院,目前竹東分院也已啟動。其醫師團隊橫跨骨科部、家庭醫學部、老年醫學部和內科部,轉介單位包括復健部、神經部、代謝內分泌科等。除了各科醫師,還加入王僅琇、李依珊兩位骨鬆個案管理師,照護平均年齡78歲、超過1300位病友。

個管師加入照護,骨折治療品質更提升

女性停經後的五年內因荷爾蒙變化,是骨質快速且大量流失的危險期,而年齡老化更是骨密度下降的主因。50歲以上人口發生脆弱性骨折的部位,以髖骨、脊柱、手腕和上臂最常見;目前健保骨鬆藥物只給付前兩者,所以台大FLS針對髖骨骨折和脊柱壓迫性骨折個案進行管理。髖骨骨折大都因跌倒或意外而緊急送醫,確認骨折即接受手術治療,醫師會判斷是脆弱性骨折(骨鬆)或非脆弱性骨折(如車禍、癌症引起的骨轉移),若是前者即通報列為照顧對象。脊柱壓迫性骨折大都缺乏症狀,常是醫師或個管師搜尋相關檢查時,發現後主動聯繫和轉介,例如老人常因久咳未癒而照胸部X光,被發現脊椎已有壓迫性骨折,但並沒有進行相關評估與處置,這類病人也希望盡量納入FLS。

FLS骨鬆個案管理師須接受專業訓練,清楚認知骨質疏鬆症,並了解每個個案的不同,進行合適衛教及定期關懷。個管師舉例,並不是每個骨鬆患者都適合補充鈣片或高鈣食品,補鈣確實對骨折骨鬆病人來說很重要,但患者若血鈣偏高,就不宜再補充鈣片,需要至內分泌科評估是否有其他疾病。基本上,病友只要攝取含鈣或維生素D的營養品,個管師都會詳加記錄,協助把關吃法是否正確、劑量是否合理。

個管師的任務是協助醫師掌握骨折骨鬆個案,並對服務個案或家屬進行骨鬆衛教,FLS的第一次訪談,這30分鐘是執行成功的關鍵。個管師會詢問病史、用藥及飲食、活動狀況,同時進行衛教並鼓勵運動,建議老年患者多活動,走走也很好,不一定要跑。居家環境也是關心的重點,包括確認住在安養機構或與家人同住、過去一年若摔倒兩次或兩次以上便需做跌倒評估;摔倒的時間點也有參考價值,夜間摔倒常與使用安眠鎮靜藥物有關,得考慮重回老年醫學科調整藥物。此外,浴室地板是否濕滑、地毯有沒有固定、踩腳墊會不會絆倒、沙發和床鋪是否太軟、椅子和馬桶是否過低,都是詢問的重點。曾有老太太因骨骼老化、膝蓋無力,沒支撐好就用力落座,結果造成髖骨骨折。個管師建議,年老後應重新檢視居家環境,這部分會請長者、家人和照顧者共同協助評估。

個案管理師藉由電話追蹤並建立資料庫,每次5至10分鐘,第一年每隔4個月追蹤一次,第二年每隔6個月追蹤,第三年至第十年則每年追蹤一次。

病人接到個管師的電話,大多數會趁機將心中疑慮提出,並對看診的困擾進行反映,最常見的狀況是以為吃鈣片就可以治療骨質疏鬆,另外也會反映一些在看診時不敢或忘記詢問醫師的問題。當病人未能準時回診,個管師除了詢問原因,也會提醒並提供協助。

「從一開始,我們的互動便是雙向的,個管師能打電話連繫病人,病人也能打給個管師諮詢。」兩位個管師說。

想讓FLS普及,需要高層與健保的支持

醫療院所設立FLS後,可上網申請最佳執業認證,世界骨質疏鬆基金會(IOF)將進行評選,給予金、銀、銅牌獎,並在最佳執業地圖上做標記。中華民國骨質疏鬆症學會(TOA)宣導FLS不遺餘力,2017年於世界骨鬆/骨關節炎國際會議上,獲得全球年度最佳「骨折聯合照護服務FLS」推廣獎。

中華民國骨質疏鬆症學會理事長林高田醫師表示,目前全台有22家醫院設立FLS,截至2017年底,在最佳執業地圖上,台灣已有10個點,其中台大總院、高醫附醫、義大醫院是金牌獎。

詹鼎正院長點出一個有趣的現象,推廣FLS較成功的醫療院所,多數是由院長或副院長親自領導,足見高層支持對這個計畫有舉足輕重的影響力。

中央健康保險署李伯璋署長表示,糖尿病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、B型及C型肝炎等疾病,已啟動聯合照護。對高齡人口日漸增多的台灣而言,FLS能提升骨鬆治療效果和發揮預防骨折的功能,未來如何進行整合或提供給付,歡迎各界討論與建言。

TW-00525-PRO-2018-Jan

延伸閱讀:

https://www.gvm.com.tw/article.html?id=41433

https://www.gvm.com.tw/article.html?id=41749

關鍵字: 健康醫療


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