扶高齡社會一把〜FLS骨折聯合照護服務 | 陳培英

台灣的髖部骨折年發生率，在全球屬於高危區。我國50歲以上男女的骨質疏鬆症盛行率，分別為23.9%及38.3% ;骨鬆患者跌倒容易導致骨折，想預防骨折除了提高骨鬆治療率，設法讓FLS骨折聯合照護服務普及，是當前應推廣的做法。

2012年世界骨質疏鬆日以「Stop at One」為主題，主張病人發生第一次脆弱性骨折時，應積極介入處理，不僅要診斷與治療骨鬆，還要預防日後跌倒，避免骨折再次發生。世界骨質疏鬆基金會（IOF）亦公布了十三條準則，協助醫療院所設立「骨折聯合照護服務」（Fracture Liaison Service，簡稱FLS）。

髖部骨折被視為老人殺手，許多長者的晚年毀於不經意的一摔，從此失去自主活動的能力。身為老年醫學專家，台大醫院竹東分院院長詹鼎正醫師於2014年自籌經費，在台大試辦FLS計畫，啟動脆弱性骨折聯合照護網絡，評估聯合照護對於骨折痊癒的品質、醫療成本的影響，目標是「預防骨折再發生」。

髖部骨折病患，僅1/3接受骨鬆藥物治療

多數醫師認為台灣髖部骨折的盛行率，與國人長期攝取鈣質、維生素D3不足有關，也有人認為健保99.6%的納保率，讓台灣比其他國家診斷出更多病例。然而追蹤這些髖部骨折病患，只有1/4接受骨密度檢測、1/3接受骨鬆藥物治療，究其原因，民眾並未將骨折與骨鬆聯想在一起。

目前已知骨質密度低的人是骨折的高危險群，骨鬆患者若及時接受治療，未來發生骨折的機率是未受治療者的一半，顯然治療能阻止骨鬆惡化、預防骨折。國際上，只要發生脆弱性骨折「或」骨密度低於正常年輕人平均2.5個標準差，就被判定是骨質疏鬆症；但在台灣，健保給付規範是骨密度低「且」骨折，相對較為嚴格。目前，有骨質疏鬆症（T值等於或小於-2.5）且發生一處脊椎或髖關節骨折，或骨質流失（T值介於-1到-2.5）且發生兩處脊椎或髖關節骨折時，健保才給付第一線抗骨質流失的藥物。

台大曾找到一群和骨鬆有關的骨折患者，給予相關評估、治療並追蹤服藥，幾年後從臨床得知，這群人的狀態變好了。詹鼎正院長表示，當藥物使用率達80%以上、骨密度檢測達100%、骨鬆藥遵從性達90%，再鼓勵適度運動，結果，跌倒率從三成下降至兩成，一年死亡率也比全國平均值降低。

就2009年健保資料庫分析髖部骨折，全國一年死亡率約16%。施行FLS後，台大醫療體系以收案滿一年的個案進行統計，發現已降至12%；而根據台大總院、北護分院、中國醫附院、高醫附院、林口長庚等五家醫院聯合統計，一年死亡率約9%。

值得一提的是，高醫附院及高雄市立大同醫院啟動FLS後，對兩百多個案例追蹤兩年，發現髖部骨折一年死亡率竟降至3%左右，高雄市立大同醫院骨科主任陳崇桓醫師認為，這是骨科部與老年醫學科共同努力的成績。

台灣最早獲得FLS最佳執業認證的醫療院所，是台大醫院總院及北護分院，目前竹東分院也已啟動。其醫師團隊橫跨骨科部、家庭醫學部、老年醫學部和內科部，轉介單位包括復健部、神經部、代謝內分泌科等。除了各科醫師，還加入王僅琇、李依珊兩位骨鬆個案管理師，照護平均年齡78歲、超過1300位病友。

個管師加入照護，骨折治療品質更提升

女性停經後的五年內因荷爾蒙變化，是骨質快速且大量流失的危險期，而年齡老化更是骨密度下降的主因。50歲以上人口發生脆弱性骨折的部位，以髖骨、脊柱、手腕和上臂最常見；目前健保骨鬆藥物只給付前兩者，所以台大FLS針對髖骨骨折和脊柱壓迫性骨折個案進行管理。髖骨骨折大都因跌倒或意外而緊急送醫，確認骨折即接受手術治療，醫師會判斷是脆弱性骨折（骨鬆）或非脆弱性骨折（如車禍、癌症引起的骨轉移），若是前者即通報列為照顧對象。脊柱壓迫性骨折大都缺乏症狀，常是醫師或個管師搜尋相關檢查時，發現後主動聯繫和轉介，例如老人常因久咳未癒而照胸部X光，被發現脊椎已有壓迫性骨折，但並沒有進行相關評估與處置，這類病人也希望盡量納入FLS。

FLS骨鬆個案管理師須接受專業訓練，清楚認知骨質疏鬆症，並了解每個個案的不同，進行合適衛教及定期關懷。個管師舉例，並不是每個骨鬆患者都適合補充鈣片或高鈣食品，補鈣確實對骨折骨鬆病人來說很重要，但患者若血鈣偏高，就不宜再補充鈣片，需要至內分泌科評估是否有其他疾病。基本上，病友只要攝取含鈣或維生素D的營養品，個管師都會詳加記錄，協助把關吃法是否正確、劑量是否合理。

個管師的任務是協助醫師掌握骨折骨鬆個案，並對服務個案或家屬進行骨鬆衛教，FLS的第一次訪談，這30分鐘是執行成功的關鍵。個管師會詢問病史、用藥及飲食、活動狀況，同時進行衛教並鼓勵運動，建議老年患者多活動，走走也很好，不一定要跑。居家環境也是關心的重點，包括確認住在安養機構或與家人同住、過去一年若摔倒兩次或兩次以上便需做跌倒評估；摔倒的時間點也有參考價值，夜間摔倒常與使用安眠鎮靜藥物有關，得考慮重回老年醫學科調整藥物。此外，浴室地板是否濕滑、地毯有沒有固定、踩腳墊會不會絆倒、沙發和床鋪是否太軟、椅子和馬桶是否過低，都是詢問的重點。曾有老太太因骨骼老化、膝蓋無力，沒支撐好就用力落座，結果造成髖骨骨折。個管師建議，年老後應重新檢視居家環境，這部分會請長者、家人和照顧者共同協助評估。

個案管理師藉由電話追蹤並建立資料庫，每次5至10分鐘，第一年每隔4個月追蹤一次，第二年每隔6個月追蹤，第三年至第十年則每年追蹤一次。

病人接到個管師的電話，大多數會趁機將心中疑慮提出，並對看診的困擾進行反映，最常見的狀況是以為吃鈣片就可以治療骨質疏鬆，另外也會反映一些在看診時不敢或忘記詢問醫師的問題。當病人未能準時回診，個管師除了詢問原因，也會提醒並提供協助。

「從一開始，我們的互動便是雙向的，個管師能打電話連繫病人，病人也能打給個管師諮詢。」兩位個管師說。

想讓FLS普及，需要高層與健保的支持

醫療院所設立FLS後，可上網申請最佳執業認證，世界骨質疏鬆基金會（IOF）將進行評選，給予金、銀、銅牌獎，並在最佳執業地圖上做標記。中華民國骨質疏鬆症學會（TOA）宣導FLS不遺餘力，2017年於世界骨鬆／骨關節炎國際會議上，獲得全球年度最佳「骨折聯合照護服務FLS」推廣獎。

中華民國骨質疏鬆症學會理事長林高田醫師表示，目前全台有22家醫院設立FLS，截至2017年底，在最佳執業地圖上，台灣已有10個點，其中台大總院、高醫附醫、義大醫院是金牌獎。

詹鼎正院長點出一個有趣的現象，推廣FLS較成功的醫療院所，多數是由院長或副院長親自領導，足見高層支持對這個計畫有舉足輕重的影響力。

中央健康保險署李伯璋署長表示，糖尿病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、B型及C型肝炎等疾病，已啟動聯合照護。對高齡人口日漸增多的台灣而言，FLS能提升骨鬆治療效果和發揮預防骨折的功能，未來如何進行整合或提供給付，歡迎各界討論與建言。

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