在台澎金馬地區，「好醫院」似乎找不著定義。
就在今年農曆除夕前，台北地檢處起訴了四名榮民總醫院放射線部醫生，原因是業務過失、導致四名病患院內感染瘧疾死亡。
而行政院衛生署歷年的醫院評鑑合格名單中，榮總向來是名列第一級的醫學中心，「院內感染管制品質」更是重點評鑑項目之一， 號稱全球僅有數個國家或地區實行的醫院評鑑制度，暫時無法為「醫療品質」打包票。
無論如何，也少有民眾會單以官方的醫院評鑑報告，作為選擇「好醫院」的依據。不是病人不願，而是不能－－衛生署所公布的醫院評鑑結果，至今只有「評定類別」(依序為醫學中心、區域醫院、地區教學醫院及地區醫院，加上若干特殊功能教學醫院)，而更能分辨醫療品質的評定分數與各項表現(例如臨床檢驗審查、藥事作業、急診品質等等)，則祕而不宣。
至於台灣有哪些醫院是醫學中心，「相信大家閉著眼睛都猜得出來，」一位曾參與衛生署醫院評鑑的學者苦笑(見一三０頁附表）。
吃虧的「一般人」
弔詭的是，衛生署辛辛苦苦請來醫界具公信力的專家學者，組成醫院評鑑委員會，捧著沈甸甸的評鑑表格，耗時費力地輪番巡迴全省六百多家大小醫院，抽閱病歷、圈選分數，到頭來卻是無可奉告納稅人詳細的評鑑結果。「主要是因為公布了分數會造成困擾，」主其事的衛生署醫政處處長楊漢泉表示。
他解釋，分數一旦被醫院得知，彼此就難免互相比較，結果是今天這個醫院來抗議，明天那個醫院抗議，沒完沒了。他接著說：「一般人知道那麼多幹嘛？」楊漢泉質疑：「他們又看不懂醫院評鑑報告。」
然而，「一般人」看得懂看不懂是一回事；客觀醫療資訊不足，最吃虧的也是「一般人」。
台灣大學公共衛生研究所教授楊志良，曾在一次台灣醫學教育研討會上發言，因為「消費資訊無從完全自然流通」，醫療供應者又可以誘導不必要的需求(Supply induces demand)。在政府(或保險機構)、醫療供應者及消費者形成的三角關係之下，醫療供應者實際上是分配及控制醫療資源之主導者。
長庚醫學院院長吳德朗亦在同一次研討會中坦言：該院資深的內科主治醫師發現，許多住院醫師用藥毫無準則，「有近一半的住院病人服用各種藥物，而無任何醫務需要。」
不只「一般人」無從得知醫院評鑑細節，研究有關醫學問題的學者，也不易獲得完整的官方衛生統計資料；而非醫科畢業的學者，甚至連討論醫學相關議題的資格，都易受所謂的「正統醫界」質疑。
例如，一名陽明大學公共衛生研究所學生，因無法取得與論文題目相關的衛生署資料，以致延後一年畢業。中央研究院社會研究所研究員張立雲，對醫界組織及倫理深感興趣，曾向今年初剛成立的國家衛生研究院提出研究計畫，但被打了回票。而任教於台灣大學醫學院醫療機構管理研究所的蘇喜也同意，「醫院管理界非常難要到原始資料進行研究。」
專研醫療社會學的張芷雲直言，專業的醫界人士常形成「專業鎖國」(professional closure)，一群所謂「最優秀的人」聚成小圈圈，「順從圈圈裡的內規，即可滿足一生榮華富貴。」
封閉製造神秘
台灣醫院評鑑的「神秘性」，亦正源於醫界本身的「封閉性」。
在這個小圈圈裡，多數醫院評鑑委員即是醫師，他們所評鑑的醫院，不是競爭對手，就是有自己的師長、同學或朋友任職；「今天台大評榮總，明天榮總評台大，互相「卡分」的情形時而可見。」一位醫管界人士認為，醫院評鑑資訊無從攤在陽光下，這類質疑評鑑委員公正性的聲音，就不會有消失的一天。
另一方面，部分醫院對評鑑的敷衍態度，也讓民眾不一定信任評鑑結果所背書的品質。深具醫院評鑑執行經驗的醫政處處長楊漢泉舉例，曾有醫院在評鑑前聘雇合格醫事人員，評鑑之後再想盡辦法解雇。(不過他也指出，專業的評鑑委員具有分辨真偽的能力，只要請醫院調出醫生寫的病歷，就能知道它有沒有作假。)
而台大副教授蘇喜等人一九九二年的一項抽樣調查顯示，雖然八一%的醫院對評鑑抱持坦承缺失、自我改進的態度，但仍有近六%的醫院抱持隱蔽缺失、不求改進的態度，「值得密切注意」。此外，一些醫院所認定評鑑制度帶來的不良影響，也令病人不得不擔心，例如，認為醫院評鑑「虛偽作假、並無實益」的受訪醫院達三０%；認為其「勞民傷財、多花錢」者有四成二；認為其「徒增行政業務困擾」者則幾達一半。
但這份問卷結果同時顯示，超過七成的受訪醫院，肯定評鑑對醫院品質有正面影響。這似乎反映，醫界並不排斥評鑑，他們在乎的是執行評鑑的方法和效益。
況且，並非所有的醫療供應者都只想壟斷資訊，或是急著「抗議評鑑結果」。同是蘇喜等人的研究顯示，近七成三的醫院認為應該公布醫院評鑑結果，其中有近三三%的受訪者贊成以等第方式列出；更有高達九成三的評鑑委員贊成公布結果，有一半的委員甚至建議以等第方式公布。
醫界耆宿、現任孫逸仙醫院院長的宋瑞樓則認為，醫院評鑑等級可以不對外公布，但主管單位必須對表現不佳的醫院訂定罰則，才有真正的效果。尤其在台灣醫界仍有眾多疑難雜症未解的今天，「光喊公布評鑑結果而不配合其他改革措施，是沒有用的。」宋瑞樓呼籲有心人；要想改革台灣醫界弊病，就要大家一起改，包括醫師、醫院、民意代表、政府相關單位，以及病人。
孫逸仙醫院執行長黃達夫補充表示，要建立好的醫院評鑑制度，一定要靠醫界自律，由醫師組成一個公正的評鑑團體，建立制度，自己評鑑自己，而不是靠法律、政府或是消費者。
台大公共衛生研究所所長江東亮進一步指出，「未來追求醫療品質保證，不能只看評鑑總成績。」他曾為文剖析，雖然某些醫院的總成績通過最低評定標準，但在結構上仍不符合基本要求，部分項目成績甚至不合格。另一方面，雖然醫學中心總成績已接近頂點，「但事實上大家都知道，醫學中心仍有不少可以改進的地方。」江東亮提醒，不是醫院設備愈貴、做的手術愈多，就表示品質最好，「但卻有很多人將兩者劃上等號。」
更重要的是，今天是慢性病時代，「醫療過程中病人的參與，非常重要；病人的感受，也將是醫院品質表現的一環，」江東亮深有所感。未來的「好醫院」，必須能體會「和疾病過活的人」之感受，而不能只在結構上追求品質。
不過，今日醫界的評鑑者與被評鑑者之間，實在的消費者向來沒有參與的機會。其實，病人何嘗希望自己成為醫院評鑑專家，無非只想多得點公開公正的健康資訊，好能選家「好醫院」。也許正如一位資深醫師所言：「有些醫生常常認為說那麼多話，病人也不會懂；其實，我們永遠欠病人一個完整的答案。」
醫院評鑑祖師爺
全球第一個醫院評鑑制度，誕生於一九五一年的美國，名喚「醫療照顧機構評鑑聯合委員會」(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO，其前身則創於一九一二年）。這個由專科醫學學會及醫界人士合組的非營利機構，已評鑑了美國五三○○家醫院和其他六○○○家醫療機構；評鑑採自願參加，但需付費。
由於美國多數州政府以JCAHO的評鑑結果，作為核發開業執照之參考；聯邦政府所辦的老人保險及民間保險公司，也以此評鑑合格的醫院為特約醫院，在美國很少有醫院不乖乖繳錢接受其評鑑。該會還出版了各式的期刊與評鑑報告，開放民眾索閱或購買。
（馬萱人）
