什麼是在宅醫療？連續性全人醫療照護
在宅現場—2—堅持回家做醫療
「阿伯，醫師說你不能再吃東西了！」C又在偷吃了。
腸胃科醫師說沒有辦法繼續替C治療食道癌了， 要請「安寧」的醫師來看看。
C想回家，因為他想奪回吃的自由，在僅剩的生命時間內。C決定帶著氣切管和肚子上的一條灌食管（也就是經皮穿刺胃造口，簡稱PEG）回家。
第一次跟C見面，C問：「我可以從嘴巴吃嗎？」
等不到醫師同意，回家後的C已經就餐桌定位。水餃、餛飩、滷肉、鹹豬肉，還有零食、甜點，無肉不歡。
C的太太手藝很好， 夫妻經營過一家小吃店， 生意不錯。每次往診，我們都故意錯開午餐時間，否則就無法抽身，非上座吃一頓不可。一杯茶、一些茶點，往往是居家訪視的固定補給。
我一個月至少一次會幫C換一支新的氣切管。出院不久，C肚子上的胃造廔管早已不用，百分之百用嘴巴進食。
就這樣度過了半年，直到C陷入昏睡為止。
食道癌的病人真不能吃東西嗎？ 有時候，我們會忘記C是食道癌的病人。照顧C的半年裡，我對醫學上的診斷產生了問號！ 和一般的認知落差還真不小。
今天吃了什麼？ 下次要吃什麼？ 才是我照顧C半年來居家醫療的重點。後來我才知道， 這種支援在家生活的醫療， 在日本被稱為在宅醫療。
日本在宅醫療的發展過程
家裡的瓦斯沒了，一通電話，瓦斯行就送到厝裡。家裡的馬桶壞了，自來水馬達壞掉，一通電話，水電工就上門。可是家裡有老人家生病，身體不舒服，出不了門，該怎麼辦？ 家裡有癌症末期的人發生狀況，就是一通電話，叫一一九嗎？
老一輩的人常說「請先生來往診」。「往診」就是醫師會到家裡看病，但現在台灣社會，幾乎看不到這樣的景象了。早年因為醫師少、看病貴，不少人把小病拖成大病，非到真正嚴重到快不行了，才拜託先生來厝裡。因此，早期的往診，以急症較多。現在已經是慢性病的時代，醫師到家裡看病的內容，和過去應該有所不同了。
明年(二○一八)台灣即將進入高齡社會，六十五歲以上老人比率超過一四％。再過十年就邁入超高齡社會，和現在的日本一樣，老人比率超過二○％，換言之，五人有一人超過六十五歲。年紀大了， 出門看病總有不便，是不是有更好的支援辦法呢？
醫師到家裡看病在日本稱為「在宅醫療」，在台灣有人稱為「居家醫療」。
不過兩者還是有一段不小的差距。對日本人來說在宅醫療是一種較前衛新穎的醫療概念， 定義是， 支援在家生活的醫療或健康照護手段。在日本不管是不是罹癌病人、是不是末期重症， 只要有失能、失智或就醫不便的老人，甚至小孩，都可以接受「在宅醫療」。在宅醫療的各種服務，涵蓋醫療與長照體系、服務的給付和方法的推廣，並有財源來自醫療保險、長照保險以及地方政府或民間財團的資助。二○一二年日本國家政策確立推動社區整體照顧後， 在宅醫療成為「社區整體照顧」成功推動的必要條件之一，在宅醫療不僅是概念，也是政策目標。
「居家醫療」在台灣仍是一個嶄新且有些陌生的詞彙，來自二○ 一五年全民健保推出以基層診所為主的一項試辦計畫─「居家醫療照護整合試辦計畫」。二○一六年升格為「居家醫療照護整合計畫」， 擴大為醫院也可參與，但需要組成團隊，同時服務對象也刪除身分限制。然而，這仍只是一種健保給付的計畫而已，並未成為政府的政策目標。一九九五年全民健保開辦之初，已經有給付護理師到家(包含機構)更換管路為目的的「居家照護」，也是屬於「居家醫療照護整合計畫」的一部分。相對於日本行之多年的在宅醫療，台灣的居家醫療尚有很長的路要走。
到底「在宅醫療」如何在日本發展起來的？ 首先，有關在宅醫療一詞的來源，有一說是在一九九四年，東京的柳原醫院為了照顧千住地區下町的居民，推出「二十四小時巡迴型在宅照顧」，這是一種結合醫療與照顧的全天候社區到宅照顧服務。透過居家護理師與照顧服務員搭配的小組，每天分為四班，在千住地區內巡迴。當時，院長增子忠道醫師在國會答詢時，即正式使用了﹁在宅醫療﹂這一詞彙。
現代日本在宅醫療的發展概念，大多以一九八一年佐藤智醫師在東京成立NPO組織ライフケアシステム(Lifecare system， 簡稱LCS ，請見參閱頁二五六)開始。LCS由家庭醫師提供二十四小時服務，也就是以「診所」為基礎的在宅醫療。
一九七○年代，佐藤醫師便認為「疾病是在家可以治好的」和「我們自己的健康要靠我們自己守護」。當時，日本的醫療保險制度沒有給付居家醫療，也不存在長期照顧的保險(介護保險)，於是佐藤便提出大家的健康需要大家互相幫忙的互酬性概念。進而成立LCS，採取會員制的家庭醫師在宅醫療與健康管理制度。
請醫師到家裡看病
在宅醫療既然是一種支援在家生活到最後的健康照護行為， 因此，不僅要照顧生命末期，也要積極預防慢性病併發症，以及失能、失智的退化，支持在家生活，好好終老。日本四國松山市蒲公英診所的在宅醫療達人─永井康德醫師常說：「在宅醫療是讓每個人『活出自己』的醫療。」
在宅醫療和醫院醫療最大差別在於空間，也就是醫療環境的翻轉。接受醫療服務的人對此感受特別明顯。比方說，同樣住在社區內，在「自宅」接受在宅醫療利用者，可以維持原本習慣的生活方式，但是入住﹁機構﹂的在宅醫療利用者，多少需要改變既有的生活方式。
當我們說， 希望創造一個「在地老化」（aging in place）的社會時， 指的就是「在地終老」的環境， 讓長輩在盡量不改變既有生活模式狀況之下， 迎向生命的最後階段。因此， 與其說在宅醫療是以「人」為中心的醫療，不如說是以﹁家﹂為中心，以「生活方式」為重心的醫療。因此，實際從事居家工作的醫療人員，所見所聞的生命故事絕對比連續劇還豐富。
本文節錄自：《在宅醫療：從cure到care》一書，余尚儒著，天下文化出版。
圖片來源：pakutaso
