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打贏了B肝聖戰, 台灣有機會再戰勝C肝?

每45分鐘就有一人因肝病死亡
文 / 滕淑芬、林珮萱    
2016-04-28
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打贏了B肝聖戰, 台灣有機會再戰勝C肝?
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「國內肝病醫學界很久沒有這麼熱鬧了!」關心醫學進展的人可能注意到,近來不少醫學會、醫界、衛政部門、民代和病患,紛紛跳出來對「根治C肝」的議題,表達意見。

造成熱議是因為近一年來,愈來愈多C肝病患跳出來見證,困擾他(她)數十年的C肝,終於治癒了。

去年底,一位台灣上市公司董事長,就在一場生技創投聚會中興奮分享,開發新藥的重要性。他的媽媽與他是數十年C肝患者,一年多前當他知道美國開發出可以完全治癒的新藥後,馬上找朋友代買,再找台灣醫師協助治療,「三個月後,完全治癒,且治療過程中,沒有任何副作用,」他興奮地說,之後他年近90歲的媽媽接受治療後,也治癒了。

C肝熱議,除了出現突破性新藥外,「超級貴」也是另一原因。以這位企業家為例,他和媽媽兩人的藥價超過百萬元。

能治病,卻這麼貴,隨之又衍生出健保該不該給付的正反辯論。站在病患立場,當然希望給付,但健保付得起嗎?

其實C肝,不只在台灣,在全球也引起熱議。

2015年,聯合國將打擊肝炎列入最新的永續發展指標。世衛組織(WHO)與世界肝炎聯盟(WHA)主辦的世界肝炎高峰會,也發布「格拉斯哥宣言」,明定在2030年,必須減少九成慢性B肝、C肝新病例,讓八成的B肝、C肝病患獲得治癒。

今年2月,在東京第25屆亞太肝臟研究學會年會(APSAL),來自70國的醫界專家交流盛會,最熱衷討論的話題之一,就是C肝新藥的治療實績。

今年4月,在歐洲肝臟研究協會年會(EASL)上,C肝新治療方法,也是焦點。

十大癌症死因 肝癌排第二

肝病堪稱台灣國病,國際對C肝治療的新方法,當然引起台灣注意。

根據衛福部2014年死因統計,肝癌盤踞國人十大癌症死因第二位,慢性肝炎和肝硬化也長期名列十大死因。台灣一年約有1萬3000人死於慢性肝病及其後遺症;每45分鐘就有一人因肝病死亡。其中,七成由B肝造成,二~三成與C肝有關。

台灣與肝炎病毒奮戰的歷程,在全球醫療版圖上,占有重要里程碑。

台灣是全球第一個全面施打B肝疫苗的國家,B肝威脅也逐年下降。至於C肝,台灣也是全球最早提出以干擾素合併雷巴威林治療的國家,成效達七成。

干擾素(interferon)的治療方法,是在皮下注射干擾素,受干擾素作用的細胞,會製造阻止病毒RNA的酵素,試圖抑制病毒增殖,可活化免疫力、增加對病毒的抵抗力。但,並非直接消滅病毒。

基隆長庚醫院副院長簡榮南指出,傳統治療方式的唯一缺點是有副作用,若與癌症的化療相比,副作用算小,但也會發生少數致命的副作用,例如情緒憂鬱,甚至讓人不想活了。其次,治療過程中搭配口服的雷巴威林藥物,會破壞紅血球,因此血球數低下,患有甲狀腺疾病、憂鬱症患者,不建議採此療法。

2013年起歐美藥廠陸續研發出來的多款C肝口服新藥,終於為根治C肝帶來曙光,因此新藥的治癒率超過九成,甚至逼近100%。

新藥治癒率高 副作用少

「全口服新藥針對病毒複製所需的機制,找到罩門,進而防禦,讓病毒無法複製,人體因此能清除病毒。如同武俠小說的點穴一般,將病毒定住,不再亂動,」台灣肝病醫療策進會理事長、台大內科國家講座教授高嘉宏解釋,新藥治癒率高、治療時間短、副作用少,方便安全,改善長期以來干擾素的治療困境。

目前歐美研發的四款新藥,均已在台灣取得藥物許可證,至今全台約有上百人以專案進口方式,自費使用。

21世紀的現在,看來是終結C肝的最好時代。但由於新藥藥價令人咋舌,歐美日一個療程的平均藥價,因不同藥廠而不同,但都在100萬~250萬之間,並非人人負擔得起。

以台灣C肝患者60~70萬名粗估,若要一舉治癒所有患者,花費將比健保一年近6000億的預算,還高出兩倍多,幾乎是天價。經費從哪裡來?健保該不該納入給付?若以特別預算編列,該優先治療哪些人?都是問題。

4月初,台灣肝病醫療策進會和《遠見雜誌》共同舉辦「公衛願景2.0,翻轉C肝新時代」學術論壇,邀集官學研多方代表,希望找出適合台灣國情的C肝治療新方案。

「C肝全球盛行率約為1.6%,台灣是4.4%,在亞洲國家偏高,」衛福部疾管署副署長莊人祥指出,過去C肝主要傳染途徑是血液透析,現在則是不安全性行為,及毒癮藥物注射者。

莊人祥說,台灣C肝的挑戰,還包括低估感染人數,因約有三成患者沒出現明顯症狀,不知自己感染;高風險族群潛藏冰山下,不易掌握;四成患者因傳統治療出現副作用而停止治療等。

新藥價高 納健保仍需共識

對於病患期待的新藥,能否納入健保呢?

健保署副署長李丞華點出困境,「健保與醫師打擊疾病的立場是一致的,唯一有衝突的是新藥定價。藥廠希望價格反映價值,我們則希望反映邊際成本。」除了C肝新藥,癌症免疫療法、標靶治療,癌症病人也不少、藥價都很高,類似這樣的新藥項目,至少有十多種,健保必須一視同仁。

李丞華進一步表示,C肝新藥美國一個療程平均藥價是260萬元,韓國是29萬,埃及是2.9萬元,差距很大。台灣希望拿到埃及價,但藥廠想賣給我們韓國價,健保也希望能透過與藥廠議價,談判出與韓國類似的價格,但台灣健保新藥給付規定,新藥價格必須採用十大先進國家的中位數來定價,太高或太低都會被批評,如何定價才叫剛剛好?是健保署的一大困擾。

更令人頭痛的是,依照「健保法」41條規定,健保與藥廠的談判過程與結果都要上網公開,「只要不透明,就會被說成是黑箱,」李丞華說,但如此一來,國外藥廠都知道我們的底線,不利談判。

近年醫界對全民健保總額給付制度時有怨言,若再給付C肝這麼貴的新藥,醫界擔心,總額會被排擠。醫界代表曾說,只要C肝新藥不用健保經費,他們就支持。

C肝若治癒 健保負擔減少

但也有人從醫療負擔角度分析,C肝若能治癒,反而可降低全民健保的負擔。

「C肝患者若能治癒,可避免日後演變成肝硬化、肝癌,從健保大餅來看,成本效益很高,」高醫大前副校長的立法委員陳宜民表示,過去聯合國曾讚揚台灣全額給付愛滋病藥,認為是全球典範;2006年在加拿大舉辨的全球愛滋會議與會代表也說,其他國家若能效法台灣,假以時日,愛滋病極可能從人類疾病史上消失。

依健保署統計,一名慢性B肝病患,每年需花4905元;若病情惡化,醫療費用將增至三萬多元;確認罹患肝癌後,費用更達每年九萬多元。而傳統的C肝治療,目前一個療程也需花費20~30萬元。可見,若能治癒C肝,長期可以省下更多醫藥費。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長莊萬龍說,若看歷史經驗,當年對全民施打B肝疫苗,是由當時的行政院長李國鼎決定,他認為肝病是國病,應列入八大重點科技發展。

因此,只要政府視打擊C肝為重要政策,將層級提高至行政院,以10~15年時間逐年治療患者,未來台灣就不用再為C肝頭痛了。

高嘉宏也提醒,未來若逐年編列預算,也需要更多醫師人力。以日本來說,2013年開放全口服藥物,兩年內擴大治療了五萬名C肝病人,近一年又開放另一家新藥,又再多治療兩萬名病人,造成肝臟科的醫師荒。美國也出現類似現象,參考美國做法,台灣也可由肝臟科和感染科提出治療準則,讓感染科醫師共同參與C肝治療。

在C肝的預防上,與會專家都有共識,必須透過教育宣導,阻斷感染途徑,例如讓年輕人了解刺青、紋眉、在身體部位打洞,是可能的危險因子。

在治療上也不應落後國際太久。因為C肝病人一旦痊癒,不會傳染給家人,也能投入工作,並減少健保日後的負擔,成本效益很高。

但台大醫學院臨床醫學所教授、中研院院士陳培哲仍提醒,「不要太小看C肝病毒這個看不見的敵人,因為躲在冰山下的高危險群,一時間可能治療不到。」C肝要完全滅絕,仍有困難,醫界不要過度樂觀。

台灣曾是B肝治療的模範生,針對肝炎的第二號殺手C肝,經過官學研界的熱烈討論,希望也能制定出可行的策略。讓台灣成為沒有C肝的美麗島,是與會所有人的願景,如何抵達終點,就看全民智慧與執行力了。

【2030年消滅C肝宣言,台灣怎麼做?】

準副總統當選人陳建仁,與國內多位肝病權威,曾在2月底東京「亞太肝臟研究學會」年會中,發表最新的《台灣慢性C型肝炎病毒感染造成之疾病負擔》研究。

研究團隊透過科學模型,納入本土C肝流行病學數據,預估台灣在2030年,能否達到世衛組織消滅C肝的目標。

研究分三種情境。第一種,是延續現有C肝治療方式(干擾素合併雷巴威林),隨著C肝年長患者步入生命終點,感染人數將從2014年52.2萬人降到2030年的29.3萬人。每年因C肝病毒感染死亡病例,也將從2014年的6220人降到2030年的5260人。

第二種,是採用口服新藥,但每年只治療8000多人。結果至2030年,慢性C肝病患將降為27.1萬人,每年死亡病例數低了14%。

第三種預測模式,則是採用新藥,並提高接受治療人數達三萬多人。至2030年C肝病患可大幅降為3.96萬人,每年肝病相關死亡病例也較情境一,降了76%、為1260人。

參與的研究學者、陽明大學臨床醫學研究所副教授李美璇說,如果要達到2030年降低九成C肝病患的目標,除了要改變用藥,接受治療的病患還應達現有的四倍,才能讓C肝在台灣走入歷史。

本文出自 2016 / 05 月號

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