美國歐巴馬總統上任後，即積極推動經濟振興與金融改革方案。在這同時，他也不忘醫療與教育改革的競選支票，有計畫地遊說各利益團體與國會。尤其是醫療的改革，雖然，數十年來一直是美國總統競選的重要議題之一，卻因為利益團體的糾葛，再加上多數民眾唯恐改變會損及既有的權益，而使得醫療改革方案屢屢無法過關。那麼，這一回會有不同的結果嗎？
筆者認為較之過去，時機與形勢確實不一樣。一方面由於醫療的支出，目前，已占美國GDP的15％，預估到2030年可能成長到30％，美國社會將無法承受那樣的負擔。
另一方面，在傳統論量計酬，卻沒有品質檢驗的支付制度下，醫療提供者傾向做多，病人也以為多多益善。所以，很難扼止醫療支出的不斷成長。然而，拜電腦科技之賜，愈來愈多健保資料的分析與研究發現：更多的醫療不但不一定是更優的醫療，很多時候反而傷害更大。
有一個研究，分析2005年美國老人醫療保險（Medicare）的費用，發現在同一州的不同城巿，保險人口的平均費用居然可以相差一倍之多。
在加州洛杉磯每人每年是1萬988美元，在沙克拉孟多是6838美元，在佛州邁阿密是1萬4360美元，塔拉哈西是7008美元，在紐約州的曼哈頓區是1萬2119美元，羅契斯特市是6556美元。
更有趣的是，在全球公認最好的醫院梅約醫學中心所在地明尼蘇達州的羅契斯特市以及有世界級華盛頓大學醫學中心的西雅圖與有杜克大學醫學中心的杜蘭巿，其醫療費用卻低於全國的平均值。
研究同時發現花費較多的城巿的人民並沒有得到更好的醫療。
關鍵在於支付制度與醫療行為
有關感染控制的研究也發現，如猶他州的Intermountain Health醫院，西雅圖的Virginia Mason醫院以及賓州大學醫院，因為領導階層的用心，把醫院的感染率降到最低，不但減少了抗生素抗藥性的產生，也減少了昂貴抗生素的使用量，最重要的是，大幅降低了因感染所造成的死亡率。但是，醫院感染控制做得愈好，抗生素的使用減少，住院的必要降低，醫院收入也減少。感染控制愈不好，醫院的荷包反而愈飽滿。
另外，根據著名蘭德智庫（Rand Health）的研究發現，如攝護腺癌的治療方法有多種，包括攝護腺切除術、放射治療以及質子治療，治療效果其實不相上下，但價格卻從2萬多美元以至於超過10萬美元的差別，當健保都一樣買單時，就難怪醫療提供者競相標榜新武器，爭著提供昂貴的治療。
由上可見論量計酬支付制度的荒謬。有鑑於此，歐巴馬的經濟振興方案，才會提撥一筆經費做「療效評估研究」，目的就是要分辨哪種治療是既有效又經濟的。
唯有阻斷不必要的浪費，把錢用在刀口上，才能扼止醫療支出的不斷成長，達到永續經營的目標。
由此可見，醫療改革的癥結在於支付制度與醫療行為的改變，而不是降低藥價與給付的標準。
（作者為和信治癌中心醫院院長；本專欄由黃達夫、洪蘭共同主持）
