2003年2月，台大醫院加護病房裡，歷經四次急救的慧芷奇蹟似地醒過來，因為才在1月份納入健保給付的免疫球蛋白新藥救了她。這場病，她花了新台幣6萬多元，健保局卻幫她付了120多萬元。
「台灣看病太便宜了，只要190元。」台北市立聯合醫院婦幼院區裡，挺著肚子做產檢的越南新娘陳氏情說，越南沒有健保，醫院少，離家又遠，醫療水準和台灣差遠了。
類似的故事每天在一萬七千多家健保特約醫療院所上演。
如果過去十年沒健保
如果十年前沒有實施健保，過去變賣祖產治病的情節會重演；如果沒有健保，死於腦中風或心肌梗塞的患者，至少增加一成；如果沒有健保，現今負債累累的政府，連自保都來不及，又能提供民眾多少醫療保障？
台灣民眾受到健保大傘保護，可能感覺不到健保財務正苦苦撐著。
但是，台灣兩千一百萬人，一年健保支出高達新台幣3600億元（見表），足夠蓋四十棟台大醫院。
因為收入不敵支出，今年的健保費用預估缺口將達200億元以上，相當於二十多間花蓮慈濟醫院的造價，這個破洞要怎麼補？
沒有健保，人民生命保障變少；有了健保，政府財政負擔增多。這個困境難道是無解的循環？
沒準備好的政策風評好
十年前，健保匆匆上路；十年後，卻名揚國際。
「這是不可能的任務」，台灣醫院協會理事長張錦文回憶開辦時的混亂：醫院電腦還沒做好準備、健保卡沒印好、給付標準不清楚，可以預期醫院將是一團混亂。儘管如此，1995年3月1日，全民健保硬是這樣上路了。
然而，這項不可能的任務卻成為政府遷台以來，最令民眾滿意的政策。
據官方調查，台灣人民對健保的滿意度超過八成。不僅如此，「便宜又大碗」的名聲在國際間傳揚開來。經濟學人信息部（EIU）在2000年就醫療需求、醫療供給等項目，將台灣醫療保健評為世界第二，僅次於瑞典。
美國廣播公司在2003年製作節目盛讚台灣的健保，指出每人每月平均付20美元的保費，每次看診平均付2到10美元，就可以到特約醫院，找任何醫師看病。而在去年，來台灣取經的國家就超過五十個。
但是，風評好，並不保證不會倒。
才開辦三年，健保財務就入不敷出。接下來不僅踩不了煞車，還連年增加承保項目，缺口變得愈來愈大，是導致今天健保瀕臨破產的主因。
風評好就不會倒？
陳水扁總統在今年3月的健保十周年國際研討會上說，健保是台灣之寶，要永續經營，只能更好，絕對不能倒。
面臨200億元的缺口和僅剩30億元的準備金（標準為每月300億元），令人懷疑我們的健保還有下一個十年嗎？
想要健保不倒，開源節流是不二法門。
健保局總經理劉見祥公開強調，開源節流若做得好，三年內可望保費不漲。
然而，「開源節流」談何容易，看看前衛生署長李明亮的例子：
由於選舉、政治力干預等因素，政府一直不願正視調漲的必要性。李明亮在2002年為了讓健保再撐兩年，實施部分負擔、保費雙漲措施，及時挹注130億元，健保才安然度過危機，李明亮卻也因此身先士卒，背負政治責任下台，台北市副市長葉金川就讚許他是最有擔當的署長。
今年初，衛生署長侯勝茂一上任，就推出多元微調方案（見頁132），希望一年內能少花100億元。
但是，多元微調部分方案從上個月實施，就被形容是杯水車薪。台灣醫院協會理事長張錦文直言，這麼做無助永續經營，分明是頭痛醫頭、腳痛醫腳。具醫師身分的前立委沈富雄更批評，「這是無能政府的表徵，是沒有擔當的署長。」
總要有人付錢
依照健保法，當安全準備金低於一個月的標準，健保局可以主張調漲保費。
「總是要有人付錢！」這是各國健保專家給國人的諍言。「想到五星級飯店，就要多付錢嘛，」台灣醫院協會執行長莊逸洲也如是說。
既然使用者要付費，為什麼健保不能漲價？看看健保局在2002年實施雙漲後的民調，就是明確的答案，民眾滿意度從將近八成驟降到六成，創下近年新低，劉見祥也坦承，這是健保局「痛苦的經驗」。
「健保就像消費行為，有多少錢就買多少醫療，」莊逸洲說，健保局要醫界罔顧生計，在不足的經費內，扛起沈重的醫療責任，「做不到」是他的回答。
「政府說健保不能倒、保費不能漲、保險範圍不能少，等於要馬兒好，又要它不吃草，」沈富雄形容醫界像「被閹割的綿羊」。
台北市副市長葉金川也說，收支缺口如果不及早彌補，只會愈來愈惡化，到時保費調幅愈高，反彈力道愈大。
誰弄破健保的口袋？
既然開源一途動輒得咎，那就從節流一端下手好了。瀕臨破產的健保，究竟有沒有把民眾繳的錢花在刀口上？
除了民眾愛看病、愛拿藥，醫師投其所好，製造不必要的看診、檢查，醫病共同造成的醫療資源浪費，到底有多少？誰也算不清。
浪費1：轉診大不易
衛生署為了減少醫療浪費，健保一開辦，就提倡家庭醫師和轉診制度，要民眾「大醫院看大病、小醫院看小病」。十年了，誰分得清大病、小病？現在，衛生署長侯勝茂舊調重彈，發起「厝邊好醫師、社區好醫院」轉診，行得通嗎？
「轉診和家庭醫師在台灣行不通啦，」沈富雄分析，「台灣醫院林立，就醫方便，大家早就習慣到大醫院，連家醫科醫師的太太生產，都不找自己的先生，寧可到醫院找婦產科。」「反正繳一樣的錢，當然要到設備新、技術新、醫師多的大醫院，」台灣醫院協會理事長張錦文的話明白剖析一般人的心理。
既然轉診成效有限，使出提高部分負擔的撒手?，讓喜歡到大醫院的民眾多付些錢，這種方法能夠立竿見影嗎？
台灣醫學中心協會祕書長陳雪芬指出，從韓國經驗來看，這無濟於事，也不切實際；張錦文則從人性思考：健康是最大的財富，只要能買到，大家不在乎那幾百塊，寧願多花錢找大醫院。
多數人認為大醫院是名牌，可是，小醫院有許多醫師來自大醫院，醫術不見得比較差，「這就像大飯店的牛肉麵，名氣大、價錢貴，卻不一定比路邊攤好吃，」劉見祥說。
轉診沒做好，大小醫院的生態卻起了變化。據衛生署統計，十年內，醫學中心增加至二十三家，地區醫院卻剩下不到四百家。「這種發展是頭重腳輕，讓基層醫療萎縮，」台灣地區醫院協會理事長謝文輝為此感到不平。
消基會董事長李鳳翱說，「照這樣下去，醫療浪費無法改善，」「大醫院一定有賺頭，如果賠錢，會愈蓋愈多嗎？」台灣醫療改革基金會董事長張苙雲坦率地說。
浪費2：給付項目過多 健保濫好人？
從中醫、牙科到復健，包山包海的給付項目，讓健保「大好人」的聲名遠播，卻也成為永續經營的絆腳石。
台灣醫學中心協會祕書長陳雪芬認為，健保的餅就那麼大，但是分食者太多，該不該量力而為，按重要性，排定給付的先後順序？她舉例說，新藥固然很重要，引進幾年後，使用量就會下降，這時候，給付順序要不要調整？而婦癌、肝炎等預防保健的錢，該不該考慮由國民健康局負責？
就因為收入有限，也難怪醫改會、消基會要求健保局看緊荷包，希望醫院公布財務報表，讓民眾知道繳的錢去了哪裡，浪費了什麼，張苙雲就說，政府不要把民眾當笨蛋，應該仔細監督醫院的申報，有沒有符合大眾需要。
財務狀況已在走鋼索，健保還得面臨高齡社會的危機。
老齡社會壓垮健保？
曾任健保局總經理的葉金川表示，隨著老年人口增加，以及新藥物、新科技的引進，健保花的錢會愈來愈多。
目前六十五歲以上的高齡人口有兩百一十六萬人，占總人口9.5％，據經建會推估，十年後將增加至11.6％，沈富雄分析，未來使用健保的人會愈來愈多，而退休年齡提早到來，繳保費的人則愈來愈少。有人提議老人免繳保費，他認為這會使財務雪上加霜，為了讓健保永不斷炊，銀髮族也該盡責任。
既然開源有限，又無法節流，健保似乎「錢」途茫茫。此時出現的二代健保，有如溺水者的浮板。
在去年完成規劃的二代健保就將改善財務做為重要目標，希望健保可以長長久久。
統籌規劃的台大預防醫學研究所所長賴美淑表示，現在的薪資投保不盡合理，無法反應實際收入，無業者和自雇者比一般受雇者繳得多，未來將會依循德國模式，以國稅局提供的家戶收入作為收費標準，達到公平。
至於節流方面，先蒐集民意，再協商要買哪些醫療服務，以求量入為出。另一個特色是資訊公開，賴美淑說，衛生署將成立專責單位，公布醫院的醫療品質，讓民眾選擇合適的醫院和醫療服務。
賴美淑還說，以往參與健保政策以雇主、勞工代表為主，為了顧及沈默大眾的權益，未來衛生署訂定重大政策，可設立公民參與機構，甚至健保政策有重大調整，可發動連署公民投票。
我們不能沒有健保，如果民眾繼續把健保當成白吃的午餐，不好好珍惜，這把殘破的大傘隨時可能解體。
如何讓健保制度生生不息，如何讓民眾繳的每一塊錢，換得寶貴的健康，考驗著政府的智慧。
前健保局總經理葉金川：寧可當北市副市長
健保局一年支出達3600億元，可以讓健保局躋身全球前五百大企業，總經理相當於大企業的CEO，不過，這個位子可不好做。
十年來，平均每兩、三年就換一個，折損很快。嗯，我比較喜歡台北市副市長這個職位。
我不是說自己優秀，可是，優秀的人才都已投入健保工作，如果財務問題不解決，到最後會找不到人做總經理。
健保局總經理劉見祥：渴望社會鼓勵
我當了快四十年的公務員，向來要求自己做什麼，像什麼。總經理是事務官，折損率不該這麼高，這對社會不是好事。
每逢過年，大家就對健保局的年終獎金投以許多關注，外人不理解我們的辛苦，我們領得也沒有尊嚴。
有些員工不敢承認在健保局上班，也有的不想承受太大的壓力，寧願調職到鄉間的區公所。我們需要社會的鼓勵。
轉診為何行不通？
大醫院看小病稀鬆平常，「這就像用五十人份的大電鍋煮五個人吃的飯，當然很耗電，形成浪費，可是，你能說大電鍋有錯嗎？錯在政府沒有好好管理醫療機構的生態，」台大衛生政策與管理研究所教授江東亮說。
轉診分級不易建立，多少也透露民眾對基層診所信心不足，據衛生署近年資料，台灣每三個住院病人就有一人在醫學中心，足足是美國的三倍。
江東亮沈痛表示，衛生署早在二十年前就推行區域醫療網計畫，希望民眾在住家附近就醫。可是，陽明大學去年公布的研究顯示，以2000年雲林、南投地區為例，到外地住院的人就有一半，看來這些年政府是白忙一場了。
台灣醫療改革基金會董事長張苙雲很好奇衛生官員如侯勝茂、劉見祥，一旦生病，會不會以身作則，先到住家附近的診所找家庭醫師，再由診所轉到大醫院？劉見祥說，他和太太有一個結交三十多年的家庭醫師，是他諮詢健康的首要對象。（黃漢華）
多元微調寥勝於無？
這是衛生署長侯勝茂於副署長任內，在澳洲黃金海岸思考健保問題時想到的名詞。
他認為，健保像個生病孩子，除了靠節流來止血，還要多方開源以延續生命。開源的方式如調漲軍公教人員投保金額，由全薪82.4％增加至87.0％，估計每年可增收21億元；另一是投保金額上限調整至13萬1千7百元，每年可增加13億元。
此措施已經在上月實施，其他如取消一千兩百項指示用藥，能否在7月如期推行，仍需各界有共識。
健保十年
第一任：葉金川
1995年1月1日～1998年2月
◆健保局在1995年1月1日掛牌，3月1日開
辦全民健保
◆1997年3月11日，修正門診部分負擔，依
醫院大小從50到150元不等
第二任：賴美淑
1998年2月～2001年2月
◆健保財務從1998年開始出現虧損
◆開始規劃健保IC卡
第三任：張鴻仁
2001年2月～2004年6月
◆總額支付制度於2002年在醫院實施
◆2002年調高門診部分負擔，保費費率從
4.25％漲到4.55％，收入增加130億
◆衛生署長李明亮為前述雙漲措施去職
◆健保IC卡在2003年5月開始發放，7月試
用，2004年1月全面使用
◆張鴻仁回任衛生署副署長
第四任：劉見祥
2004年7月起迄今
◆台灣地區醫院協會代表於2004年10月中
旬上街頭抗議總額支付制度，點名要張鴻
仁下台，張鴻仁旋即辭去副署長一職
◆衛生署長侯勝茂推出多元微調方案，以求
開源節流
◆全國醫界代表於2005年4月20日再上街
頭，要求廢除總額支付，擴大健保支出
整理：黃漢華 繪表：陸承宗
健保至少有及格
哪個國家沒有醫療浪費？如果我們的衛生官員罪不可赦，那民調滿意度比我們差的美國，衛生部長豈不是要槍斃三十次？大家別忘了健保好的一面。
～葉金川
