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全民健保 少不了又養不起

文 / 黃漢華    
2005-05-01
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全民健保 少不了又養不起
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2003年2月,台大醫院加護病房裡,歷經四次急救的慧芷奇蹟似地醒過來,因為才在1月份納入健保給付的免疫球蛋白新藥救了她。這場病,她花了新台幣6萬多元,健保局卻幫她付了120多萬元。

「台灣看病太便宜了,只要190元。」台北市立聯合醫院婦幼院區裡,挺著肚子做產檢的越南新娘陳氏情說,越南沒有健保,醫院少,離家又遠,醫療水準和台灣差遠了。

類似的故事每天在一萬七千多家健保特約醫療院所上演。

如果過去十年沒健保

如果十年前沒有實施健保,過去變賣祖產治病的情節會重演;如果沒有健保,死於腦中風或心肌梗塞的患者,至少增加一成;如果沒有健保,現今負債累累的政府,連自保都來不及,又能提供民眾多少醫療保障?

台灣民眾受到健保大傘保護,可能感覺不到健保財務正苦苦撐著。

但是,台灣兩千一百萬人,一年健保支出高達新台幣3600億元(見表),足夠蓋四十棟台大醫院。

因為收入不敵支出,今年的健保費用預估缺口將達200億元以上,相當於二十多間花蓮慈濟醫院的造價,這個破洞要怎麼補?

沒有健保,人民生命保障變少;有了健保,政府財政負擔增多。這個困境難道是無解的循環?

沒準備好的政策風評好

十年前,健保匆匆上路;十年後,卻名揚國際。

「這是不可能的任務」,台灣醫院協會理事長張錦文回憶開辦時的混亂:醫院電腦還沒做好準備、健保卡沒印好、給付標準不清楚,可以預期醫院將是一團混亂。儘管如此,1995年3月1日,全民健保硬是這樣上路了。

然而,這項不可能的任務卻成為政府遷台以來,最令民眾滿意的政策。

據官方調查,台灣人民對健保的滿意度超過八成。不僅如此,「便宜又大碗」的名聲在國際間傳揚開來。經濟學人信息部(EIU)在2000年就醫療需求、醫療供給等項目,將台灣醫療保健評為世界第二,僅次於瑞典。

美國廣播公司在2003年製作節目盛讚台灣的健保,指出每人每月平均付20美元的保費,每次看診平均付2到10美元,就可以到特約醫院,找任何醫師看病。而在去年,來台灣取經的國家就超過五十個。

但是,風評好,並不保證不會倒。

才開辦三年,健保財務就入不敷出。接下來不僅踩不了煞車,還連年增加承保項目,缺口變得愈來愈大,是導致今天健保瀕臨破產的主因。

風評好就不會倒?

陳水扁總統在今年3月的健保十周年國際研討會上說,健保是台灣之寶,要永續經營,只能更好,絕對不能倒。

面臨200億元的缺口和僅剩30億元的準備金(標準為每月300億元),令人懷疑我們的健保還有下一個十年嗎?

想要健保不倒,開源節流是不二法門。

健保局總經理劉見祥公開強調,開源節流若做得好,三年內可望保費不漲。

然而,「開源節流」談何容易,看看前衛生署長李明亮的例子:

由於選舉、政治力干預等因素,政府一直不願正視調漲的必要性。李明亮在2002年為了讓健保再撐兩年,實施部分負擔、保費雙漲措施,及時挹注130億元,健保才安然度過危機,李明亮卻也因此身先士卒,背負政治責任下台,台北市副市長葉金川就讚許他是最有擔當的署長。

今年初,衛生署長侯勝茂一上任,就推出多元微調方案(見頁132),希望一年內能少花100億元。

但是,多元微調部分方案從上個月實施,就被形容是杯水車薪。台灣醫院協會理事長張錦文直言,這麼做無助永續經營,分明是頭痛醫頭、腳痛醫腳。具醫師身分的前立委沈富雄更批評,「這是無能政府的表徵,是沒有擔當的署長。」

總要有人付錢

依照健保法,當安全準備金低於一個月的標準,健保局可以主張調漲保費。

「總是要有人付錢!」這是各國健保專家給國人的諍言。「想到五星級飯店,就要多付錢嘛,」台灣醫院協會執行長莊逸洲也如是說。

既然使用者要付費,為什麼健保不能漲價?看看健保局在2002年實施雙漲後的民調,就是明確的答案,民眾滿意度從將近八成驟降到六成,創下近年新低,劉見祥也坦承,這是健保局「痛苦的經驗」。

「健保就像消費行為,有多少錢就買多少醫療,」莊逸洲說,健保局要醫界罔顧生計,在不足的經費內,扛起沈重的醫療責任,「做不到」是他的回答。

「政府說健保不能倒、保費不能漲、保險範圍不能少,等於要馬兒好,又要它不吃草,」沈富雄形容醫界像「被閹割的綿羊」。

台北市副市長葉金川也說,收支缺口如果不及早彌補,只會愈來愈惡化,到時保費調幅愈高,反彈力道愈大。

誰弄破健保的口袋?

既然開源一途動輒得咎,那就從節流一端下手好了。瀕臨破產的健保,究竟有沒有把民眾繳的錢花在刀口上?

除了民眾愛看病、愛拿藥,醫師投其所好,製造不必要的看診、檢查,醫病共同造成的醫療資源浪費,到底有多少?誰也算不清。

浪費1:轉診大不易

衛生署為了減少醫療浪費,健保一開辦,就提倡家庭醫師和轉診制度,要民眾「大醫院看大病、小醫院看小病」。十年了,誰分得清大病、小病?現在,衛生署長侯勝茂舊調重彈,發起「厝邊好醫師、社區好醫院」轉診,行得通嗎?

「轉診和家庭醫師在台灣行不通啦,」沈富雄分析,「台灣醫院林立,就醫方便,大家早就習慣到大醫院,連家醫科醫師的太太生產,都不找自己的先生,寧可到醫院找婦產科。」「反正繳一樣的錢,當然要到設備新、技術新、醫師多的大醫院,」台灣醫院協會理事長張錦文的話明白剖析一般人的心理。

既然轉診成效有限,使出提高部分負擔的撒手?,讓喜歡到大醫院的民眾多付些錢,這種方法能夠立竿見影嗎?

台灣醫學中心協會祕書長陳雪芬指出,從韓國經驗來看,這無濟於事,也不切實際;張錦文則從人性思考:健康是最大的財富,只要能買到,大家不在乎那幾百塊,寧願多花錢找大醫院。

多數人認為大醫院是名牌,可是,小醫院有許多醫師來自大醫院,醫術不見得比較差,「這就像大飯店的牛肉麵,名氣大、價錢貴,卻不一定比路邊攤好吃,」劉見祥說。

轉診沒做好,大小醫院的生態卻起了變化。據衛生署統計,十年內,醫學中心增加至二十三家,地區醫院卻剩下不到四百家。「這種發展是頭重腳輕,讓基層醫療萎縮,」台灣地區醫院協會理事長謝文輝為此感到不平。

消基會董事長李鳳翱說,「照這樣下去,醫療浪費無法改善,」「大醫院一定有賺頭,如果賠錢,會愈蓋愈多嗎?」台灣醫療改革基金會董事長張苙雲坦率地說。

浪費2:給付項目過多 健保濫好人?

從中醫、牙科到復健,包山包海的給付項目,讓健保「大好人」的聲名遠播,卻也成為永續經營的絆腳石。

台灣醫學中心協會祕書長陳雪芬認為,健保的餅就那麼大,但是分食者太多,該不該量力而為,按重要性,排定給付的先後順序?她舉例說,新藥固然很重要,引進幾年後,使用量就會下降,這時候,給付順序要不要調整?而婦癌、肝炎等預防保健的錢,該不該考慮由國民健康局負責?

就因為收入有限,也難怪醫改會、消基會要求健保局看緊荷包,希望醫院公布財務報表,讓民眾知道繳的錢去了哪裡,浪費了什麼,張苙雲就說,政府不要把民眾當笨蛋,應該仔細監督醫院的申報,有沒有符合大眾需要。

財務狀況已在走鋼索,健保還得面臨高齡社會的危機。

老齡社會壓垮健保?

曾任健保局總經理的葉金川表示,隨著老年人口增加,以及新藥物、新科技的引進,健保花的錢會愈來愈多。

目前六十五歲以上的高齡人口有兩百一十六萬人,占總人口9.5%,據經建會推估,十年後將增加至11.6%,沈富雄分析,未來使用健保的人會愈來愈多,而退休年齡提早到來,繳保費的人則愈來愈少。有人提議老人免繳保費,他認為這會使財務雪上加霜,為了讓健保永不斷炊,銀髮族也該盡責任。

既然開源有限,又無法節流,健保似乎「錢」途茫茫。此時出現的二代健保,有如溺水者的浮板。

在去年完成規劃的二代健保就將改善財務做為重要目標,希望健保可以長長久久。

統籌規劃的台大預防醫學研究所所長賴美淑表示,現在的薪資投保不盡合理,無法反應實際收入,無業者和自雇者比一般受雇者繳得多,未來將會依循德國模式,以國稅局提供的家戶收入作為收費標準,達到公平。

至於節流方面,先蒐集民意,再協商要買哪些醫療服務,以求量入為出。另一個特色是資訊公開,賴美淑說,衛生署將成立專責單位,公布醫院的醫療品質,讓民眾選擇合適的醫院和醫療服務。

賴美淑還說,以往參與健保政策以雇主、勞工代表為主,為了顧及沈默大眾的權益,未來衛生署訂定重大政策,可設立公民參與機構,甚至健保政策有重大調整,可發動連署公民投票。

我們不能沒有健保,如果民眾繼續把健保當成白吃的午餐,不好好珍惜,這把殘破的大傘隨時可能解體。

如何讓健保制度生生不息,如何讓民眾繳的每一塊錢,換得寶貴的健康,考驗著政府的智慧。

前健保局總經理葉金川:寧可當北市副市長

健保局一年支出達3600億元,可以讓健保局躋身全球前五百大企業,總經理相當於大企業的CEO,不過,這個位子可不好做。

十年來,平均每兩、三年就換一個,折損很快。嗯,我比較喜歡台北市副市長這個職位。

我不是說自己優秀,可是,優秀的人才都已投入健保工作,如果財務問題不解決,到最後會找不到人做總經理。

健保局總經理劉見祥:渴望社會鼓勵

我當了快四十年的公務員,向來要求自己做什麼,像什麼。總經理是事務官,折損率不該這麼高,這對社會不是好事。

每逢過年,大家就對健保局的年終獎金投以許多關注,外人不理解我們的辛苦,我們領得也沒有尊嚴。

有些員工不敢承認在健保局上班,也有的不想承受太大的壓力,寧願調職到鄉間的區公所。我們需要社會的鼓勵。

轉診為何行不通?

大醫院看小病稀鬆平常,「這就像用五十人份的大電鍋煮五個人吃的飯,當然很耗電,形成浪費,可是,你能說大電鍋有錯嗎?錯在政府沒有好好管理醫療機構的生態,」台大衛生政策與管理研究所教授江東亮說。

轉診分級不易建立,多少也透露民眾對基層診所信心不足,據衛生署近年資料,台灣每三個住院病人就有一人在醫學中心,足足是美國的三倍。

江東亮沈痛表示,衛生署早在二十年前就推行區域醫療網計畫,希望民眾在住家附近就醫。可是,陽明大學去年公布的研究顯示,以2000年雲林、南投地區為例,到外地住院的人就有一半,看來這些年政府是白忙一場了。

台灣醫療改革基金會董事長張苙雲很好奇衛生官員如侯勝茂、劉見祥,一旦生病,會不會以身作則,先到住家附近的診所找家庭醫師,再由診所轉到大醫院?劉見祥說,他和太太有一個結交三十多年的家庭醫師,是他諮詢健康的首要對象。(黃漢華)

多元微調寥勝於無?

這是衛生署長侯勝茂於副署長任內,在澳洲黃金海岸思考健保問題時想到的名詞。

他認為,健保像個生病孩子,除了靠節流來止血,還要多方開源以延續生命。開源的方式如調漲軍公教人員投保金額,由全薪82.4%增加至87.0%,估計每年可增收21億元;另一是投保金額上限調整至13萬1千7百元,每年可增加13億元。

此措施已經在上月實施,其他如取消一千兩百項指示用藥,能否在7月如期推行,仍需各界有共識。

健保十年

第一任:葉金川

1995年1月1日~1998年2月

◆健保局在1995年1月1日掛牌,3月1日開

辦全民健保

◆1997年3月11日,修正門診部分負擔,依

醫院大小從50到150元不等

第二任:賴美淑

1998年2月~2001年2月

◆健保財務從1998年開始出現虧損

◆開始規劃健保IC卡

第三任:張鴻仁

2001年2月~2004年6月

◆總額支付制度於2002年在醫院實施

◆2002年調高門診部分負擔,保費費率從

4.25%漲到4.55%,收入增加130億

◆衛生署長李明亮為前述雙漲措施去職

◆健保IC卡在2003年5月開始發放,7月試

用,2004年1月全面使用

◆張鴻仁回任衛生署副署長

第四任:劉見祥

2004年7月起迄今

◆台灣地區醫院協會代表於2004年10月中

旬上街頭抗議總額支付制度,點名要張鴻

仁下台,張鴻仁旋即辭去副署長一職

◆衛生署長侯勝茂推出多元微調方案,以求

開源節流

◆全國醫界代表於2005年4月20日再上街

頭,要求廢除總額支付,擴大健保支出

整理:黃漢華 繪表:陸承宗

健保至少有及格

哪個國家沒有醫療浪費?如果我們的衛生官員罪不可赦,那民調滿意度比我們差的美國,衛生部長豈不是要槍斃三十次?大家別忘了健保好的一面。

~葉金川

本文出自 2005 / 05 月號

腦袋經濟學

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