健保開辦30週年，照顧全民健康的制度卻早已「生病」，財務警訊多年未解。而財源改革長年被視為「政治毒藥」，相關討論始終只聞樓梯響。日前，補充保費雖維持2萬元門檻，但改採年終合併計算後，負擔放大，點燃小資與存股族怒火，政策兩天內「見光死」。究竟，健保改革這題該怎麼解？有財政學者建議，若要兼顧公平與永續，推動「家戶總所得制」才是正解。
台北商業大學財政稅務系教授韓幸紋表示，健保改革的核心問題始終沒變：「錢從哪裡來？」若財源無法支撐，再完整的制度藍圖，恐怕都是紙上談兵。
她指出，人口快速老化、新藥與新科技成本提高等，使健保支出不斷攀升，收入卻無法相應成長。加上補助健保的政府預算每年都得面臨政治攻防，永遠只是臨時挹注、補補破洞，無法成為永續的解方。
政治毒藥無解？只課三類所得，政策兩天喊卡
談到衛福部日前提出、迅速喊停的補充保費改革方案，韓幸紋說，衛福部方案原意是將補充保費從「單筆就源扣繳」改為「年度結算」，避免民眾透過「拆單」規避保費。結算本身是合理作法，也與國際稅制思惟一致。
她分析，問題在於方案僅鎖定「利息」「股利」與「租金」三項所得，跳過補充保費原本涵蓋的六項架構，像執行業務所得、兼職所得等來源全未納入，導致改革基準顯得片面。
此外，方案仍維持單筆2萬元的低起徵門檻，使許多過去依規拆單、領息的小資族與存股族首當其衝；在僅點名三類所得的前提下，更形成「一出手就指定誰要被課」的觀感，自然引發更大反彈。
韓幸紋表示，這類「特定族群被點名」的設計，容易造成相對剝奪感，何況，低門檻又把大量小額投資者與一般上班族都推入課徵範圍。「這次不是大老闆出來罵，小資族先罵完了。」尤其，方案在推出前欠缺財政部等相關部會的協調，行政面疑慮迅速擴大，也加速政策撤回速度。
她說，健保改革只要談到提高保費或調整所得，一向是標準的「政治毒藥」，任何牽涉加費、加稅方案，都可能在民意壓力下，迅速退場。
韓幸紋強調，肯定衛福部願意正視補充保費問題，但也提醒，當總額天花板上不去、財源有限，改革就像卡在原地無法前行；若不正面談清楚「誰來負擔」，健保永續便只能停留原地打轉。
短期改革：費基擴大，估可挹注300億
雖然此次補充保費改革暫緩，韓幸紋強調，「結算制」本身仍是正確方向，相較現行「單筆就源扣繳」，結算制能更準確反映民眾的實際經濟能力。
她重申，問題出在只挑出三項所得，反而讓部分族群覺得被點名。若要推動結算制，應一次把六項補充保費所得全部納入，費基一致，才符合公平原則，避免不必要對立。
在財務效果上，韓幸紋以數字說明不同方案的差異。若僅就利息、股利與租金三項所得結算，約可增加近200億元；若同時將上限調升至5000萬元，還能再增加約90億元。但若六項補充保費所得全面採結算制，財源可望提升至300億元，效果更為明顯。
另外，補充保費在健保財源中僅占一成，其餘九成仍來自薪資為基礎的一般保費。然而，從所得結構觀察，年齡愈高，薪資占比愈低、資本所得占比則愈高，顯示現行制度，並未完全反映民眾的財力狀況。因此，補充保費的改革不能只是微調，而應回到「費基合理化」的討論，包括如何更全面呈現不同族群的實際負擔能力。
長期改革：推動家戶總所得制
在更長遠的改革層次，韓幸紋認為，台灣必須邁向「家戶總所得制」。現行健保以「個人」為計費單位，在少子化時代造成明顯矛盾，同樣的經濟能力，有孩子的家庭負擔反而更重，形成「生愈多、繳愈多」的現象。
她也直言，另一項結構問題在於退休族群。許多長者名義所得雖低，但實際擁有的資產、租金或其他收入，並未在制度中被完整反映。然而，健保主要財源仍高度依賴薪資所得，使工作人口承擔愈來愈大的份額，形成世代之間的不對稱負擔。
韓幸紋指出，家戶總所得制代表一條全新的改革路線，改以家庭作為課徵基礎，取代目前分屬兩套的「一般保費」與「補充保費」結構，因此需要大幅調整現行機制，但也更能從根本改善負擔不均問題。
她指出，許多國家如荷蘭已採行家戶制，而台灣現行架構難以掌握高資產、低所得族群，負擔反而集中在年輕勞工身上。以家庭為單位評估「真實支付能力」，能讓部分負擔等後續制度更精準設計，不再因難以分辨經濟能力，而讓改革停滯。
韓幸紋提醒，隨人口老化、醫療需求增加，健保財務缺口將持續擴大。健保改革不可能寄望一個方案就扭轉局勢，必須以短中長階段政策並行；唯有正視財源來源，透過持續與社會對話來凝聚共識，健保才不致無以為繼。
