長期以來，台灣醫院體系運作建立在一個特殊的經濟模型之上：以門診的獲利與非醫療業外收入（如美食街、停車場），來交叉補貼住院與急重症部門的結構性虧損。這種「以門診養住院」、「以藥養醫」的模式，嚴重低估了維持醫院24小時全年無休（24/7）運作的真實成本。
個人建議應擱置過去「雨露均霑」或「輪流調整」各部門給付點數的傳統模式，改將每年健保總額的自然成長經費，優先用於建立「醫療待命成本（Cost of Readiness）」的韌性補償機制。
具體而言，依據勞動強度與社會機會成本，嚴格區分為「一般時段」、「夜間時段」與「假日/深夜時段」，強調醫事人員的價值。不同於現行僅具象徵意義的微幅加成，建議參考日本、德國與英國的支付標準，給予倍數級的加給，並強制該筆經費必須穿透醫院財報，直接反映在實際輪值人員（特別是現場或候傳的年輕世代醫師、護理師、及其他醫事人員）的薪資結構上。
這不僅是財務補償，更是世代正義的實踐。當前的支付制度獎勵的是日間的高週轉率，實際上卻在委屈需在夜間與假日犧牲生活品質的醫療人員。透過精準導向的資源重分配，我們將能扭轉內、外、婦、兒、急「五大皆空」的人力流失危機，確保台灣醫療體系的永續性。
結構性失衡：台灣醫院成本結構的病理分析
台灣醫院的財務報表常呈現出一種矛盾現象：整體可能有盈餘，但核心醫療本業（特別是住院與急診）卻常年虧損。根據相關醫療財報分析與健保署數據，絕大多數醫院的住院部門若單獨計算，均處於虧損狀態 。
造成此現象的主因是「給付成長追不上成本」。在台灣，由於總額預算制度（Global Budget）的剛性天花板，醫院無法將上漲的成本轉嫁，導致住院服務的實質給付不斷縮水。
為了生存，醫院被迫採取「交叉補貼」策略：擴大門診佔比、依賴非醫療收入，包括美食街、停車場、商場權利金成為彌補醫療本業虧損的關鍵。
過去，醫院尚能依靠藥品採購的價差（俗稱藥價差，即健保支付價與醫院採購價之間的利潤）來補貼醫療服務費的不足 。然而，隨著健保署近年來積極推動「藥品費用支出目標制（DET）」以及年度藥價調整，藥價差的利潤空間已被大幅壓縮。
更嚴峻的是，隨著精準醫療的發展，昂貴的癌症標靶藥物、免疫療法藥物，其健保給付價往往緊貼成本，甚至出現「賠本治療」的狀況。
當「門診紅利」因分級醫療政策受到壓抑，「藥價差紅利」又因DET政策而枯竭，醫院剩下的唯一活水，就是增加自費項目。
世代不正義的根源：被低估的「時間價值」
在現行制度下，醫療行為的價值幾乎完全取決於「處置項目（Procedure）」，而忽略了「執行時間（Timing）」帶來的巨大成本差異。
過去健保總額協商中，若有預算成長，常見的做法是調整「診察/處置/手術費」或「醫院總額點值」。這種「齊頭式」的調整看似公平，實則擴大了世代差距。受益者主要是在日間開設門診/執行手術的資深主治醫師。他們的收入與門診/手術量高度掛鉤 ，診察/手術費的調漲直接轉化為他們薪資的增長。
負責夜間急診、加護病房/普通病房值班/急救的年輕住院醫師與主治醫師則被忽略。他們的收入通常是固定薪資或醫院撥補的值班費，並不隨健保調整紅利浮動。
換言之，當我們把數十億的預算均分給指定醫療項目時，大部分資源流向了白天運作的常規醫療，而最需要資源支持的「夜間/假日維運/待命系統」卻只分到杯水車薪。這解釋了為何健保預算年年增加，但基層醫護人員的過勞感與剝奪感卻年年加重。
從經濟學邊際成本的角度來看，夜間與假日工作具有高度的「負效用」，包含對生理時鐘的破壞、家庭社交生活的犧牲以及高強度的心理壓力。
若一名醫師在凌晨3點處理敗血症休克的價值，被制度定價為每小時數百元（甚至低於多數日間家教的時薪），這不僅是對專業的否定，更是市場失靈的鐵證。這種低廉的定價導致年輕醫師「用腳投票」，紛紛逃離內、外、婦、兒、急等需要全天候輪值的五大科，轉向眼科、皮膚科、醫美等「生活品質較佳」且多為日間工作的科別 。
這也是典型的「世代正義」問題：資深醫師享受了過去的人口紅利與較寬鬆的執業環境，而年輕/五大科卻在不利的健保結構中承擔了維持24/7運作的重擔。
有人會提醒：健保不是已有「夜間」與「假日」加成嗎？確實有，但其幅度與涵蓋範圍遠遠不足。以住院診察費為例，對於一般病房的醫師巡房，現行支付標準是每日一次的診查費，對於「夜間」或「假日」缺乏特定的區隔給付。針對主治醫師一次的給付，對應的是全團隊負擔24小時全天候的責任！
衞福部近期編列40億專款用於護理夜班獎勵，獲得基層的好評。此案例給我們的教訓是：靠「專款補助」這種打補丁的方式是不夠的，必須從根本且持續的「支付標準」進行結構性改革，且不能製造同工不同酬的階級歧視。
以「24/7運作成本」為核心的資源重分配
個人建議的方案是將新增資源集中於「非一般時段（Off-Hours）」的給付倍增。建立「三級制」支付標準代碼，將所有涉及人力的項目（診察費、護理費、處置費、手術費、麻醉費等）依時段區分為三級代碼，並設定具體的加給目標，如圖：
預期效益包括：
醫院財務結構優化：這將降低醫院依賴白天門診衝量的壓力。
落實世代正義：年輕醫師與護理師是夜間輪值的主力。當夜間給付倍增，他們的實質收入將顯著提升。
緩解人力荒：當「值班」成為合理獲利、合理回報的選項，將吸引更多醫師願意投入五大科，或願意留在醫院和急重症領域，而非轉向基層或醫美。
國際標竿：先進國家如何為「時間」定價？
日本、英國與德國的經驗顯示，為「不友善工時」支付高額溢價，是維持醫療體系穩定的基石。
日本：極致細膩的「加算」機制。日本的健保支付制度（診療報酬）是對「時間價值」定義最為精確的系統，非常值得台灣借鏡 。他們建立多層加算架構：時間外加算/休日加算/深夜加算/幼兒加權。日本並非給予模糊的「津貼」，而是將每一分鐘的「時間成本」都明碼標價。
英國：合約保障的「不友善工時」加給。英國醫師的薪水由「基本薪資」加上「Banding」組成。若工作包含大量的不友善工時（Unsocial Hours），其薪資可增加20%至50%。其中的夜間津貼，晚上9點至早上7點的每一小時工作，都有額外37%的時薪加成。即使只是在家待命，也能獲得8%的基本薪資加給，且若被召回工作，時數另計。
英國模式告訴我們，「待命」本身就有價。台灣目前的on-call往往是「做功德」，除非有回醫院處理病人否則無錢可領，這完全忽視了待命期間身心受限的機會成本。
德國：夜班加成：在晚上9點至6點之間工作，除了基本時薪外，必須額外支付15%至20%的「免稅」夜班紅利。假日加成： 週日工作加給25%，國定假日加給35%，若遇聖誕節等特殊節日，加給甚至更高。
德國透過強大的工會力量，將夜班給付法制化。期許健保署應扮演政策引導的甲方，透過支付標準的設定，履行對夜班人員的合理補償。
航向深水區，為台灣醫療打下未來30年基石
正如日本、英國與德國的經驗所示，「方便」不應是廉價的代名詞， 「隨時待命」更是一種昂貴的資產。台灣的醫療若要永續，必須承認並支付這筆成本。透過大幅提高夜間與假日的給付，我們不僅是在解決醫院的財務問題，更是在向那些犧牲睡眠、犧牲家庭、在深夜守護台灣人民健康的年輕醫護人員，致上最實質的敬意與歉意。
這是一場關於資源分配、也是一場關於世代正義的擘劃。個人呼籲決策者拿出勇氣，航向深水區，為台灣醫療體系打下未來30年的穩定基石。
本文章反映作者意見，不代表《遠見》立場
（作者為亞東紀念醫院院長）
