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邱強淬鍊30年第一線經驗 追求零錯誤先摸透「人性」

《零錯誤—全球頂尖企業都採用的科技策略》新書搶先看
文 / 張彥文    攝影 / 賴永祥
2019-11-04
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邱強淬鍊30年第一線經驗 追求零錯誤先摸透「人性」
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全球危機處理與預防權威邱強博士,2001年曾在天下文化出版第一本中文著作《危機處理聖經》。

睽違近20年,今年10月,邱強發表第二本中文新書《零錯誤—全球頂尖企業都採用的科技策略》,分析人類一再重蹈覆轍的原因。

一個小失誤就能釀成大禍

邱強認為,人為錯誤總是一再發生,一個很簡單的人為錯誤,就可能釀成巨大的損失。

1999年美國德州農工大學(Texas A&M University)的營火倒塌,是邱強最難忘的事故。

當年11月,邱強突然接到當時德州州長、後來成為美國總統的小布希(George W. Bush)緊急電話,小布希甚至立刻派出專機接邱強。因為有58名學生被壓在倒塌的營火架下,生死未卜。

這個原本為了慶祝一年一度的美式足球賽搭建的營火堆,高達五層樓,就在即將搭建完成時,突然倒塌,木頭散亂倒成一片,如果輕易搬動,很容易破壞平衡,造成更大的傷亡。成功拯救出被困在木頭裡面的學生,成為最大難題。

邱強與他的團隊必須先判斷哪些是支撐結構的木頭,再把其他木頭一根根抽出來。前後花了三天才將營火堆拆解完畢,雖然仍有12名學生死亡,但已將傷害降到最低。

這個營火活動已有90年歷史,每年都要做一次的事,為什麼會發生這麼可怕的意外?邱強發現意外的起源竟然只是一個很簡單的人為錯誤,就是沒做好笛卡兒方法論的第一個步驟:檢查假設是否有錯。

那一年負責的學生想要讓營火燒得更旺更久,所以變更了木頭的設計與搭建方式,改成卡榫設計。

但這樣更改的前提必須讓營火架設在一個完全平坦的地面上,只要有一點點傾斜,營火就有可能倒塌。

不幸的是,架設到第五層時,因為地是斜的,橫向力量把固定用的鐵圈撐壞,造成倒塌。

後來邱強一個人坐在運動場上,想了好幾天。為什麼從頭到尾沒有一個人挑戰這個假設:這塊地到底是不是平的?只因為往年都能夠順利搭建,所以就沒有人覺得需要重新檢查地面的傾斜程度,造成十多條生命永遠的遺憾。

柯達、諾基亞都犯關鍵的錯

邱強研究,錯誤有兩大形式,分別是「該做未做的錯誤」和「要做做錯的錯誤」。他以曾經叱吒風雲的諾基亞和柯達,說明他們錯在哪裡?

諾基亞曾是手機代名詞,當智慧型手機問世後,作業系統面臨兩大選擇,第一個是購買安卓系統,第二則是自己開發新系統,諾基亞選擇後者。

但一個新軟體的研發週期最快要七年,一支手機產品週期卻只有三年。諾基亞的研發速度不僅完全跟不上週期,還大幅落後,根本無法和安卓或iOS競爭,從此退出市場。

諾基亞犯的是「要做做錯的錯誤」,雖然有採取行動,卻是一個錯誤的決策。

再來是柯達。眾所週知,柯達的沒落是受到數位相機衝擊。但世界上第一台數位相機就是柯達發明的,他們也擁有最強的數位相片處理軟體,但因為害怕新事業侵蝕傳統底片業務,因此不斷投注資源生產更好、更貴的底片,愈錯愈離譜。這就是犯了「該做未做的錯誤」。

四大思考模式,從人性出發

邱強強調,錯誤是可以預防的,但必須具備四個思考模式:

一、只要是人,就可能犯錯。

二、每一個錯誤都可以預防。

三、錯誤有不同來源和形式,各有專屬的改進方法。

四、企業裡的每個人都需要知道養成零錯誤的做事方法,及建立零錯誤制度的方法。

由於所有的錯誤都是「人」造成的,因此要做到零錯誤,第一關就是理解人性。

一個人常犯的錯誤類型與本身的個性和思考模式密切相關。因此,可以從個性和思考模式來區分每個人:以個性來說,可以分成內向型(Introverts)與外向型(Extroverts);以思考類型來看,則可以分成左腦思考與右腦思考。

邱強淬鍊30年第一線經驗 追求零錯誤先摸透「人性」

因此每個人都可以分成4種類型:左腦內向、左腦外向、右腦內向、右腦外向。

左腦內向的人,很容易犯下與全局有關和人際關係相關的錯誤;左腦外向的人,很容易犯下與全局有關和分析類型的錯誤;右腦內向的人,很容易犯下與細節有關和人際關係相關的錯誤;至於右腦外向的人,則容易犯下與細節有關和分析類型的錯誤。

對企業來說,團隊成員在思考模式與個性上的互補很重要,組成一支囊括各種類型的團隊成員,就可以打造出零錯誤團隊。

三種人為錯誤,要對症下藥

零錯誤思惟開宗明義就說:只要是人,就會犯錯。所以了解人為錯誤的根源非常重要。人為錯誤可分成三類:知識型錯誤、規則型錯誤與技術型錯誤。這三種類型的錯誤來源完全不同,解決與預防的方法也完全不同。

知識型錯誤是「要做做錯」的錯誤。以最近啟動「境界成就計畫」的南山人壽為例,因為過度自信,犯了幾個知識型錯誤,在新的企業資源規劃系統(ERP)上線時,並沒有先試點,漸進地改善流程,不但花了上百億元,還遭金管會開罰。

造成知識型錯誤是五種心態上的缺失,包括盲從、過度自信、不知道自己的無知、陷入舊思惟、決策只有二選一。

至於規則型錯誤,是指企業在執行標準作業流程(SOP)時出錯。要防止這類錯誤有兩個關鍵,第一是設計正確的標準作業流程;第二是正確地執行。

至於技術型錯誤,用白話來說就是粗心大意,有些事情可能做了上千次,但仍會偶爾在不自覺的情況下犯錯。

最典型的例子是2009年法國航空447班機的空難。一架由巴西里約熱內盧飛往法國巴黎的班機墜入海中,機上228人全部罹難。後來報告指出,當時飛機發生儀器異常,正、副駕駛為了排除問題,沒有注意到飛機已失速,於是高速衝入海中。

這架班機的機長飛行時數超過1萬小時,技術純熟,為什麼會沒注意到失速警告?就是犯下技術型錯誤。

邱強研發出「情境式腦容量不足模型」(situational brain insufficiency model)來解釋和處理技術型錯誤。這個模型解釋人的注意力會隨年齡變化。孩童注意力很差,一次只能注意一、兩件事;隨著年齡漸長,人的注意力會慢慢增加,到33歲時最好,可平均同時注意7件事情。之後開始下滑,每增加10歲,會少一件。這個模型把人們可以同時注意到的事情數量稱為「注意力彈珠」(attention marble)。

不同的工作需要不同的注意力。利用這個模型,就可以比對出:做這項工作的人在當下是否具備足夠的彈珠?有了這套模型,許多過去難解的技術型錯誤都得以解答。如果員工的注意力彈珠不夠,意味著要把工作拆成兩、三份,讓一個人分次完成,或交給兩、三個人做。

邱強認為,企業的競爭就是在比較誰的錯誤較少,「錯誤是失敗之父,失敗是成功之母,只有研究錯誤才能夠成功。」

《零錯誤—全球頂尖企業都採用的科技策略》

作者:邱強

出版社:天下文化

出版日期:2019年10月28日

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