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掩蓋錯誤,就無法改進

文 / 黃達夫    
2003-01-01
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掩蓋錯誤,就無法改進
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本文原來是在兩年前寫的。但國人對預防醫療疏失觀念尚不成熟,公開醫院的疏失,可能引起我們常犯錯的誤解,所以一直存在電腦檔?。此次北城醫院的事件,終於引起社會對醫療疏失的注意,也許是發表它的時機了。

在這個新紀元的開始,我想藉著一個真實的故事來呈現一個美滿的醫病關係。

這個事件發生在幾個月前,醫院?的一位年輕外科醫師為一位婦人做了胃癌手術,手術過程順利,病情穩定,幾天後林女士就開始由腸管供給營養。

這時,醫師因事請假南下,當天下午林女士開始發燒,接著有周身不適的現象。會診醫師在探究發燒的原因時,發現病人因為身上有多條管道,有位護士錯把引流管當餵食用管注入營養劑,而引起體內的細菌感染。我們在開始為病人施打抗生素的同時,也緊急通知主治醫師,他即刻起程趕回醫院。

透過意外事件的通報程序,我很快得知這件事,並指示要誠實地向病人認錯。值得讚許的是,主治醫師不因是別人惹的禍,而推諉困難的告知工作,反而認為他和病人及家屬的關係最親密,由他自己解釋最適當。

期間,醫院一方面小心觀察病人病情的變化,一方面做好緊急手術的準備。等主治醫師趕到醫院時,他先向家屬說明並致歉,也與他們商量告知病人的時機。

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本文出自 2003 / 01 月號

第199期遠見雜誌

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