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掩蓋錯誤,就無法改進

文 / 黃達夫    
2003-01-01
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掩蓋錯誤,就無法改進
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本文原來是在兩年前寫的。但國人對預防醫療疏失觀念尚不成熟,公開醫院的疏失,可能引起我們常犯錯的誤解,所以一直存在電腦檔?。此次北城醫院的事件,終於引起社會對醫療疏失的注意,也許是發表它的時機了。

在這個新紀元的開始,我想藉著一個真實的故事來呈現一個美滿的醫病關係。

這個事件發生在幾個月前,醫院?的一位年輕外科醫師為一位婦人做了胃癌手術,手術過程順利,病情穩定,幾天後林女士就開始由腸管供給營養。

這時,醫師因事請假南下,當天下午林女士開始發燒,接著有周身不適的現象。會診醫師在探究發燒的原因時,發現病人因為身上有多條管道,有位護士錯把引流管當餵食用管注入營養劑,而引起體內的細菌感染。我們在開始為病人施打抗生素的同時,也緊急通知主治醫師,他即刻起程趕回醫院。

透過意外事件的通報程序,我很快得知這件事,並指示要誠實地向病人認錯。值得讚許的是,主治醫師不因是別人惹的禍,而推諉困難的告知工作,反而認為他和病人及家屬的關係最親密,由他自己解釋最適當。

期間,醫院一方面小心觀察病人病情的變化,一方面做好緊急手術的準備。等主治醫師趕到醫院時,他先向家屬說明並致歉,也與他們商量告知病人的時機。

經過協調,雙方同意在開刀前,先告訴病人由於併發症發生不得已要再開次刀,等病人體力恢復,再告訴她實情,減輕她心理的負擔,就這樣挽救了可能致命的意外。

站在醫院的立場,除了全力配合主治醫師照顧好病人,減免醫療費用外,最重要的是,如何記取教訓避免類似問題再次發生。

兩週一次的品質改善會中,主治醫師和護理部主管一起嚴肅檢討,提出改善的方法。

雖然不同管道外形有異,我們決定今後設置各種管道都必須貼上易分辨的標示,以防萬一,並要求各部門加強重覆檢視(double check)的紀律。重申不懲罰原則,但要求犯錯時,立刻通報,以免失去補救的時機。

事實上,任何一所醫院意外發生,是無法完全避免的。醫護人員要養成嚴守標準作業程序、重覆檢視的工作習慣。此外,也要建立預防疏失、即時通報及補救錯誤的機制。

事後曾有人問我,病人開刀後發生併發症,再進開刀房的事,並不稀罕,為什麼要承認犯錯呢?我的回答是,醫病關係本來就應該建立在互信的基礎上。

出錯時,我們須誠實面對,承擔責任。掩蓋了錯誤,就無法改進。結果,病家原諒我們。我只想藉此向寬恕的病家及有擔當的醫師致敬,因為他們樹立了醫病關係的典範。

(本文作者為和信治癌中心醫院院長;專欄言論不代表本刊立場)

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