筆者於八年多前回台灣，與中央研究院院士宋瑞樓教授在和信企業集團的慷慨捐助下，共同創設和信治癌中心醫院(前孫逸仙治癌中心醫院)，秉持以病人為中心的照顧態度與理念，提供目前國際醫界驗證有效的癌症醫療，並在診治過程中嚴格執行品質保證工作，使病人得到最適當的照顧，盡可能保障病人的權益。
這八年來，國內醫院呈現不健康的變化。大多數醫院門診量日益膨脹，看診時間相對縮短：高科技如斷層掃描或核磁共振之檢驗頻率是美國的數倍，但平均檢驗時間短、過程簡略、解析度低、判讀錯誤率高，顯然已造成醫療品質的危機。因此醫病關係惡化，醫療糾紛日增，這種境況怎不令人感到憂心？
不與論量計酬的健保制度同流
論宋教授與筆者行醫的資歷和經驗，都應歸屬成熟的老醫師了，但是我們都不認為自己可能在幾分鐘內為病人做正確的診斷；在不確定的情形下，也無法給與病人適當的治療。因而對於院內資歷、經驗尚不如我們的年輕醫師，我們認為應容許他們以足夠的時間診治病人，才能把失誤的機率降到最低：最重要的是，避免給與病人錯誤的或不必要的治療。因此一反國內一般醫院的經營方式，本院限制主治醫師的門診量，平均。診約二十位病人，同時為了給與病人周全的照顧，護理人員與病人的比例高於其他醫院。我們期許醫、護、技術人員不把每天的工作當成例行工作，而希望他們對每一位病人都以全新的態度給與個別的考量，在醫學日新又新的今日，每天溫故知新，永遠走在專業的先端，並且對工作不斷地評估、檢討與改善。
表面上看來，本院的醫、護、技術人員工作量似乎較輕；但是相對的，他們必須對病人更瞭解、對工作更投入，並為自己的判斷和決定負責，病人健康改善的責任便落在他們的肩膀上。不同的是，在這樣的工作環境中，他們有永無止境的持續成長和施展所能的空間，追求卓越是大家共同的遠景。醫護人員的尊嚴來自對自己人格和專業素養的尊重，以及源自病人對他們的信任和感激，從病人的康復中獲得滿足和喜悅。
但是在現今論量計酬的健保制度下，這樣的經營方式固然為病人爭取了可與先進國家媲美的最高醫療效益，但諷刺的是，醫院的經濟效益卻受到嚴重的影響！在這樣的大環境下，八年來，醫院的經營的確極為艱辛，也經常受到各方人士的關心。很多人以為，宋教授與筆者缺乏經濟觀念，在現今的健保制度下，醫院不但限制門診量，又給與充足的護理、技術人員人力，明明就是不諳經營訣竅、做虧本生意，而善意地要介紹「精明」的經營人才。這些年來，也有一些公共衛生、醫院管理等科系的研究生來做有關管理學的研究。雖然他們往往會說，若是家人生病，會把家人帶到本院治療，但在研究報告中談到營運時，卻一致地建議本院採用台灣一般醫院的經營觀念，大量增加門診量，精簡人力、讓家屬分工，引入績效支薪制度，好像這已經是台灣醫院管理的不二法門。殊不知，這三個條件正是造成現今台灣醫療品質危機的禍源，也是我們刻意規避的經營方法。
量化醫療，將付出慘痛代價
在台灣，這種注重經營效益而忽視品質的醫院管理竟然成為醫療的主流，不但是社會價值觀的扭曲，更是病人的不幸。如果我們也像其他醫院一樣，為了經營效益增加門診量，在病房中多擠幾個病人，將護理人力減半，當然也可以很輕易地增加醫院的收入。如果不是對生命的尊重，我們又何苦花時間用心地做品質監控的工作呢？這些時間、心力與智力的投入根本不在健保的給付項目中，但唯有如此，才能幫助病人爭取最高的治癒機會。回顧台灣這幾十年來的衛生政策，一直是以財務為基本考量；然而根據企業管理的理論，品質的管理是成本控制的開始。健保的實施，因缺乏品質監督的機制，各醫療院所競相分食健保大餅，反而造成更多的濫用和浪費，實施才不到四年，就已經面臨財務的危機。其因果關係，足以令人省思。筆者曾公開指出醫療行為不是消費行為，非營利財團法人醫療事業不同於一般企業或服務業，它與教育、宗教和社會服務工作一樣，屬於社會公益事業。從政府主導開辦全民健保的事實，也證明了它不是一般的營利事業，而是國家民生工作的一環。現代化的公益事業，固然必須以企業化經營提高效率與效益，以維護財務的健全，方能永續經營，但醫院不應以企業化經營為藉口，而以營利為其目標。正如教育事業之成功與否，應視其是否為社會培育了有用之人才；宗教團體是否教化了不踰越社會道德規範的群眾；社會服務是否有效地輔助了弱勢族群；同樣的，對於醫療事業我們應客觀地檢視其病人的醫療成果，而不是數算病人量及財務收入。因為，劣質的醫療非但可能造成生命的傷害，更是醫療資源的耗損，其量愈大，生命和資源的浪費愈可觀。決策當局與醫院管理階層可曾捫心自問：在社會各角落中，有多少家庭正默默地承受這種量化醫療的慘痛代價？
因此在健保面臨破產的時刻，當務之急是盡速建立品質監控的機制，並嚴格執行，以維護全民的健康，杜絕資源的浪費。健保局更應進一步精確估算各種智力、勞力、儀器、醫材、藥物與硬體設備的實際成本，以合理的給付制度來導正「因給付不合理所造成偷工減料」的醫療行為，藉此去除「因不敷成本而無法保障醫療品質」的藉口。當支付標準正確反映醫師智力、勞力付出的報酬率時，才可挽救今天醫療生態扭曲的問題，以及導正向「錢」看的社會價值觀。
健保問題的核心是醫療品質。唯有改革給付制度和支付標準，方能遏止醫療品質持續惡化，扭轉變質的醫療形態和生態，提供良好的臨床醫學教育環境。卓越的醫學教育是提升國內醫療、保障國人健康的基本條件。
(本文作者黃達夫先生為美國杜克大學醫學中心內科正教授，現任財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院院長，曾任美國癌症學會評議委員會主席、中華民國癌症醫學會理事長。目前致力於癌症科際整合工作、治療準則之制訂、醫學教育與醫療品質之促進工作。)
