過去10年來，台灣健保總支出幾乎每年成長3％到4％，2002年總支出是3602億元，到2012年成長到5296億元，因此有人形容，「在台灣，有哪一個行業保證年年成長？只有健保。」健保總額給付醫院的金額也是年年成長，過去十年甚至成長總幅度，經常超過4％，比健保總額的成長幅度還要高。2002年健保局給醫院總給付金額是2332億元，到2012年是3555億元。
既然支出愈來愈多，醫療院所實質資源年年增加，為什麼醫護人力荒的問題無法解決？這令外界十分好奇，到底健保的錢跑到哪裡？醫院又如何運用健保給付的錢呢？
醫院自主管理 健保給付如何使用是個謎
原來這個答案是個謎。「醫院不公開健保給付使用的資訊，這對乖乖繳保費的民眾並不公平！」民間監督健保聯盟發言人滕西華表示。健保局醫務管理組組長蔡淑鈴也表示，醫院採取自主管理，健保局支付醫院健保費用，不是直接付給醫師護士，無權過問醫院的使用方式。
因此，醫界出現一個說法，健保制度長期下來演變成：「肥了醫院，瘦了醫生，累死護士」。會有這樣的說法是，全台不少醫院，近幾年來紛紛引進昂貴的診療儀器，為了競爭，好似陷入醫療器材的「軍備競賽」。如果走訪全台大型醫院，你會看到這樣的標示：「本院引進最高階256切電腦斷層掃描儀，早期診斷心臟血管疾病與篩檢肺癌」「本院通過JCI國際醫院評鑑」等，或許可以猜測健保給付的錢，不少用到這裡了。
不只如此，大型醫院對盈餘還有不同用途：轉投資相關企業、設立生技公司、捐贈同一集團的醫學院，或是到大陸設立新醫院。這不禁令人好奇，既然有資源擴張，為何沒有嘉惠辛苦的醫護人員？「健保增加的錢，其實『肥』到醫院！」消基會董事、也是健保局醫院總額支付委員會委員的謝天仁直言。
衛生署給錢解決護士荒 護士人數仍直直落
他進一步分析，以解決護士荒為例，衛生署曾在2009年、2010年各編列8.3億元，2011年又編列10億元，要求醫院以專款方式來提升住院護理照護品質，希望醫院增加護士待遇或多聘人手。但是，根據衛生署統計，2003年以來，台灣執業護士人數仍舊逐年下降，從2萬6000多人下降到1萬9000多人。「由此可見，即使健保局連年多給錢，也難以解決人力問題！」謝天仁懷疑，各大醫院沒有完全把專款用在增聘護理人力，難怪護理生態沒有改善。6月中旬，台中慈濟醫院開刀房還傳出雇用無照護士的荒謬事件，是另一實例。
出身護理界的監察委員尹祚芊也對此感到忿忿不平。她表示，健保局今年甚至將護理人力專款費用增加到20億元，又提高一倍，但護士荒仍是沒有解決，她正在追查公立醫院如何使用這筆款項。 消基會董事謝天仁分析，大致說來，目前各醫院護理人員的缺額率達7.2％，推估全台護理人力短少超過7000名。
說起來，醫院沒有將應該有的盈餘分給醫護人員，和自負盈虧、採取企業化經營有很大關連。為了減少營運成本，精簡人力成了節流手段，卻也容易造成醫護過勞。前衛生署長楊志良就說，醫院正式員工人手不夠，就找約聘人力，而不少財團法人醫院則是一人當多人用，工作超時，加班費有申報上限，無法申報的時數只好一筆勾銷。
為了盈餘，除了節流，另一個方法便是開源，設法增加病人就診人次。 以門診來看，醫院流行增設特別門診，而且常常以「全台第一例」宣傳看診能力，大量招收病人。按照健保規定，門診原本應該占醫院盈收的45％，實際上卻已增加到53％，這麼一來，住院比率反倒壓縮，從原來該有的55％降到47％。
各院「軍備競賽」以高級儀器招攬病人
走一趟醫院門診，門庭若市是常有現象，病人除了繳納掛號費，健保局還要支付醫院每名門診病人至少1000元的診察費、藥費。假使一個診間一個時段有50到80名病人，一名醫師能為醫院創造至少5萬到8萬元營業額，知名醫師的「業績」更是從10萬元起跳，診間從上午、下午到夜晚，一天少說進帳10～20萬元，是醫院產值最高的地方。 另一個招徠病人的方法是健檢服務。最近幾年，許多醫院競相購買高級檢查儀器，宣稱能早期發現癌症、心血管疾病，展開醫界形容的「軍備競賽」。
「一個大陸健檢團的營業額相當我們急重症科一個月的營業額！」一位急重症科醫師如此表示，顯然高級儀器對民眾的吸引力非凡，對醫院盈餘的「貢獻」遠比急重症科要大。不少專家認為，醫院能有盈餘，是全院上下的努力成果，可是院方沒有顧及醫護人員，卻利用盈餘擴充版圖，這對醫護人員不盡公允。
前衛生署長楊志良就說，財團法人醫院是社會的公共財產，又享有多項免稅優惠，管理階層的心態和做法必須改變。謝天仁則建議衛生署態度要變得強硬，公布住院醫護人力不足的十大醫學中心與區域醫院，列為重點觀察目標，讓民眾有知的權利。他接著說，既然健保局最近四年已經提撥醫院專款，增加人力，就該要求醫院限期做到，如果無法改善，可依照「醫療機構設施標準」的醫事人力配置，予以降級，並且停止專款補助。
儘管外界呼籲醫院必須優先照顧醫護員工，但是，醫療服務如同其他行業，技術日新月異，有醫院認為，如果不添購新儀器、不引進最新治療方式，很快就被淘汰。「沒有新大樓、新設備、新技術，病人就不會來，」一名醫事人員這麼表示，現今的醫療服務已變成商場競爭，如果不加入軍備競賽，就面臨出局，合併或關門的命運。 醫術固然講究精益求精，增添設備也非常重要，只是如何在兼顧醫護人力、照顧病人之間，拿捏得當，更值得醫界好好深思。
