衛生署長楊志良自上任以來，不斷釋出調漲健保費的訊息，結果成為朝野立委及民間團體砲轟的對象。然而，即使今天行政院排除萬難，將健保費調至5％，最多也只能使得健保財務缺口不再擴大而已。仍無法彌補多年來累積600多億的虧損，更無法杜絕健保的失血。
多年來，藥價黑洞一直被認為是健保浪費的元凶，這其實是把問題過度簡化了！事實上，不合理的健保支付制度以及不當的醫療政策，才是健保失血的主因。
以論量計酬支付制度為例，基本上是把誘因放錯了地方，鼓勵做多而不是做好。所以，要杜絕健保的浪費，必須從制度的改革做起，把誘因放在對的地方。以論病計酬，加上獎勵好結果的支付方式，鼓勵醫師用心照顧好病人，而不是提供更多的醫療。如此，才能達到撙節健保支出，提升照護品質的目標。
另外，根據衛生署的研究發現，每增加一個病床，每年健保支出就會增加250萬至350萬元。可是，健保實施至今已增加了約五萬床，令人不解的是，衛生署在核准這些病床時，是否想過這每年可能增加超過1000億元的費用，是健保埋單的！
也許民眾會說，他們家人或自己生病時，經常一床難求，不就表示台灣病床不夠嗎？相對的，美國的病床與人口比卻只有台灣的一半，到底，多少床才合理呢？ 的確，在美國掛號、看診沒有台灣方便，經常要等上一、兩個星期，卻很少聽說有危急病人無法住院的情況。而台灣病床密度是美國的兩倍，反而經常有一床難求，危急病人變人球的問題發生。不是很弔詭嗎？
論量計酬，急症病人一床難求 其實，這並不難解釋。在論量計酬制度下，當一所醫院投下巨資增加病床後，當然不願病床閒置，最好經常住滿病人。自然而然地，住院條件就寬鬆，收輕症病人住院，則不但不必用很多心力、時間照顧，還可以輕易賺到住院費。 結果，當你或你的家人不幸病急須住院時，因為病床已被非急症病人占據了，而一床難求，甚至變人球了！
這還不打緊，當醫院把錢花在硬體建設，如病房及昂貴儀器後，為了節省成本，最簡單的方法就是減少護理及其他醫事人力。所以，台灣病床數是美國的兩倍，而護理、醫事人力則只有美國的一半。 結果，在台灣總是「一人生病，全家住院」。這不但付出一筆龐大的社會成本，而且，由不專業的家人替代護理人力，照護品質就大打折扣了。
顯然，醫療加上健保就變成一個錯綜複雜，一般人不易瞭解的課題。事實上，很多事情不能只看表象，其中常牽連眾多互相影響的因素。如果國人沒有正確的認知，錯把焦點放在健保費、藥價黑洞，而不去從根本解決問題，則不但無法扼止健保失血，醫療品質更將江河日下。
（作者為和信治癌中心醫院院長；本專欄由黃達夫，洪蘭共同主持）
